腰穿放液治療對新生兒腦室內出血改善預后的重要作用

王穎 李曉春 黃艷智

新生兒腦室內出血(IVH)是新生兒期常見的嚴重疾患,死亡率高,嚴重者常有神經系統后遺癥。現將我科 2007年 1月至 2009年 1月收治腦室內出血 26例行腰穿放液治療 22例現臨床觀察總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒男 17例,女 9例;孕周 28～32周 9例,32～36周 17例;體重 ＜1500 g 10例,1500～2000 g 11例,＞2000g 5例;日齡 0～ 1 d 8例,1～3 d 3例,3～7 d 6例,＞7 d 9例;分娩方式均為自然分娩,無剖宮產,臀位 4例,頭位產22例,急產 4例,出生時有明確窒息史 4例,產傷 3例。

1.2 臨床表現 拒乳、反應差 少哭 少動 8例,陣發性紫紺 3例,出現尖叫、肢體顫抖、抽搐、前囟緊張飽滿的患兒 4例,四肢肌張力減低、心動過緩 3例,意識障礙 2例,6例無臨床癥狀因早產來院治療。

1.3 輔助檢查 頭顱 CT顯示腦室內出血,分級診斷標準[1]。Ⅰ度 4例,Ⅱ度 6例,Ⅲ度 11例,Ⅳ度 5例,同時檢查頭顱 B超證實。在此后復查均單用頭顱 B超檢查,離院前復查頭顱 CT掃描一次,協助判斷預后,其他根據原發病情況選擇相應檢查,如胸部 DR、血常規、凝血常規、凝血因子、檢測血小板變化等。

1.4 常規治療

1.4.1 加強護理、保暖、保持安靜,操作集中進行,減少干擾避免劇烈哭鬧,抬高頭位,一般保持 15°～30°,保證液量及熱卡供給,一般控制液量在 50～60ml/(kg·d)。

1.4.2 對癥治療 對有凝血障礙的靜脈注射維生素 K 1 5 mg、輸血漿,有貧血的輸紅細胞懸液,10ml/(kg·次)。有驚厥的用苯巴比妥鈉或安定鎮靜,有腦水腫減輕顱內壓給地塞米松、呋塞米,如高顱壓明顯給予小劑量甘露醇 1.25～2.5 m l/(kg·次),3～4次/d,為預防感染,可選用適當抗生素,維持酸堿平衡,糾正低氧血癥,監測血糖及電解質,營養腦細胞用腦活素 1～2m l/d。

1.5 腰穿放腦脊液:

1.5.1 對Ⅱ度以上腦室內出血新生兒在出血急性期(4～5 d)后,尚未出現腦室內進行性擴張前,實施腰穿,放出適量腦脊液,選用 7號頭皮針穿刺(副損傷小,成功率高)放出腦脊液 6～10ml/次不等,依病情決定放液量及次數,本文統計 26例中,施行腰穿者共 22例,放液同時靜脈補充 1/2張液或生理鹽水 10～15ml,同期監測血糖值及監測血壓.

1.5.2 腰穿患兒 22例中,腦室內出血Ⅱ度 6例,腰穿放液平均 2～3次,間隔 2 d,6～8ml/次,Ⅲ度出血腰穿 11例,腰穿次數平均 4～5次,放液 8～10m l/次,開始隔 1 d一次,3次后隔2～3 d腰穿一次,Ⅳ度出血腰穿 5例,2例腰穿 1次后家長放棄治療,其余 3例腰穿 5～6次,放液量 10ml/次,開始隔 1 d 1次,3次后隔 2～3 d放液 1次,以上腦室內出血新生兒腰穿放出腦脊液開始顏色暗紅-紅褐色-深黃-淡黃-清澈,其中有 4例患兒腦脊液合并感染,白細胞升高明顯,蛋白增高,其余檢測均為陳舊血性腦脊液,所有病例腦脊液均未培養出細菌,22例腰穿患者除 2例放棄治療外,其余 20例總療程 20～25 d。

2 結果

已往對腦室內出血經常規治療臨床癥狀及體征恢復慢,腦積水的并發癥高,其發生率在存活 IVH患兒中約為52%[2]。本文對Ⅱ度以上腦室內出血 22例行腰穿放腦脊液及治療觀察,臨床癥狀及體征緩解快。出院時做頭顱CT及B超檢查均未見腦室擴張,且原有腦室擴張者縮小,均無進行性腦室增寬表現。隨訪 3個月每月做頭顱 CT1次無腦積水發生,后期由康復科隨訪,我科未作長期隨訪。

3 討論

新生兒腦室內出血(IVH)以早產兒多見,胎齡越小體重越低越易發生腦室內出血,出血程度也越重,發病率越高,損傷的基本特征是發生于室管膜下的發生基質,位于側腦室的腹外側,其血液供應來自大腦前動脈及中動脈,由于發生基質出血而進入側腦室形成腦室內出血,足月兒腦室內出血多有急產,產傷及缺氧史,這些新生兒有相當一部分臨床無癥狀,較隱匿,腦室內出血的合并癥有:①生發基質破壞,可直接影響以后的腦發育;②腦室旁白質軟化;③腦積水發生率高,在數天內即可形成急性腦積水或數周后形成慢性腦積水。腦室內出血是顱內出血較重且預后相對較差的一種,多因腦積水影響預后,以往治療 IVH除一般治療外,腰穿放腦脊液治療一直對治療效果存在爭議,但近些年來已開始提倡對 IVH患兒選擇出血 10～14 d以后,且出現腦室進行性擴張再行腰穿放腦脊液的理論,且國內多采取此種方法治療,耗時長,恢復慢,經濟支出相對較大,我科近 2年來采取本文的腰穿方法,在出血穩定即行腰穿放液,降低顱內壓,維持腦血流灌注,去除陳舊血及蛋白,使腦脊液盡快循環,減少粘連,本文對腦室內出血患兒采取腰穿放腦脊液的方法進行治療,隨診 3個月均未出現腦積水并發癥,防止腦積水的發生,對改善預后起到至關重要的作用,不但提高生存率,重在改善了預后,目前,隨著工作節奏加快,心理壓力加大,早產發生率不斷增加,是腦室內出血患病率不降的重要原因[3]。積極治療腦室內出血對提高生命質量、減少傷殘率具有重要意義。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學.人民衛生出版社,2001:775.

[2] 張家驤,魏克倫,薛新東.新生兒急救學.人民衛生出版社,2006:607.

[3] 周從樂.早產兒腦損傷的發病情況及影響因素.中國優生優育,1996,7:100-102.