腦靜脈竇血栓形成的臨床分析

王新成

（河南省鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南鄭州 450000）

腦靜脈竇血栓形成（cerebralvenous sinus thrombos，CVST）是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，約占全部顱內(nèi)血栓形成疾病的3.5%[1]。由于其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，誤診率較高，隨著MRI、MRV的廣泛應(yīng)用，診斷水平不斷提高，對此病的檢出率顯著提高。為了進(jìn)一步提高對本病的診療水平，筆者對近年來診治的32例靜脈竇血栓形成報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自2006年1月～2010年1月我院收治的32例靜脈竇血栓形成患者，其中，男性14例，女性18例；年齡14～51 歲，平均（33.5±11.2）歲；1 周內(nèi)急性起病 28 例，1 個(gè)月以內(nèi)亞急性起病3例，1個(gè)月以上至數(shù)年慢性起病1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛32例，伴嘔吐26例，意識(shí)障礙5例，頭痛伴肢體無力或麻木19例。頭痛伴局灶及全身性癲癇發(fā)作9例。頭痛伴眼球活動(dòng)受限、視物不清8例，頭痛伴精神障礙4例，視乳頭水腫28例，頸抵抗19例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例均進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振靜脈血管顯影（MRV）檢查，上矢狀竇血栓形成12例，雙側(cè)海綿竇血栓5例，單側(cè)海綿竇血栓4例，左乙狀竇血栓6例，右橫竇1例，左橫竇2例。有10例同時(shí)累及1個(gè)以上靜脈竇。

1.4 腦脊液檢查

本組病例進(jìn)行腦脊液檢查（CSF）22例，顱內(nèi)壓檢測＞300 mm H2O者14例，200～300 mm H2O者6例，顱內(nèi)壓正常2例。腦脊液蛋白正常者18例，蛋白增高者4例；腦脊液白細(xì)胞正常者16例，輕度增高者6例。

1.5 誘發(fā)因素

1.5.1 感染因素 本組有感染因素6例，其中，中耳炎2例，鼻竇炎1例，腦炎3例。

1.5.2 非感染因素 本組有非感染因素16例，其中，妊娠及圍生期3例，服用避孕藥3例，脂代謝紊亂1例，高同型半胱氨酸血癥2例，缺鐵性貧血1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，血小板增多3例，腎病綜合征1例，糖耐量異常1例。

1.6 誤診情況

本組32例靜脈竇血栓形成患者首次診斷誤診19例，誤診率為59.37%。誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，誤診為腦血管畸形2例，誤診為偏頭痛2例，誤診為良性顱內(nèi)高壓2例，誤診為腦膜腦炎5例。發(fā)病到確診的時(shí)間最短2 d，最長6個(gè)月。

1.7 治療

本組病例明確診斷后給予甘露醇或甘油果糖、速尿、地塞米松等脫水降顱壓治療，感染者予抗生素，同時(shí)予中藥活血化瘀治療。抗凝治療：肝素靜脈或皮內(nèi)注射治療7～10 d后，改用華法林治療，療程6～12個(gè)月。

1.8 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀完全消失，無頭痛、視物模糊及視物雙影，無肢體活動(dòng)障礙或抽搐。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，僅有輕度頭痛或視力下降，無肢體抽搐或活動(dòng)障礙。無效：臨床癥狀與入院時(shí)比較無明顯改善。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)積極降顱內(nèi)壓、抗凝、抗生素、支持療法應(yīng)用，1個(gè)月后進(jìn)行評定，痊愈22例，好轉(zhuǎn)10例，無一例死亡。所有患者腰穿壓力均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腦靜脈系統(tǒng)血栓再發(fā)。

3 討論

腦靜脈竇血栓形成是一類較特殊的臨床少見的腦血管疾病，好發(fā)于青壯年，以女性多見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜又無特異性，常規(guī)CT檢查不易發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致患者殘疾或死亡。本病因分為感染性和非感染性[2]。目前感染性較為少見，感染源多來自頭面部膿腫、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎、腦炎、膿毒血癥、神經(jīng)外科手術(shù)、頭部外傷等。非感染性因素常見于血液成分改變，如產(chǎn)褥期、妊娠期、高凝狀態(tài)、高脂血癥、口服避孕藥、某些血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缛硭ソ摺⒚撍⑿牧λソ摺⒏邿岬龋粰C(jī)械性因素：上矢狀竇外傷、腫瘤或血腫壓迫。

上矢狀竇血栓形成[3]：多為非感染性，由于流入該竇的大腦上靜脈回流受阻，導(dǎo)致腦皮質(zhì)嚴(yán)重水腫、出血和軟化；海綿竇血栓形成：常有眶部、鼻竇及面部化膿性感染或全身性感染，起病急驟，伴高熱、眼部疼痛及眶部壓痛，眼靜脈回流受阻導(dǎo)致球結(jié)膜水腫、患眼突出、眼瞼不能閉合及眼周軟組織紅腫；直竇血栓形成：少見，但因顱內(nèi)壓急驟增高、昏迷、抽搐和去腦強(qiáng)直發(fā)作，可很快死亡。乙狀竇血栓形成：常由化膿性乳突炎或中耳炎引起，嬰幼兒常見。發(fā)熱、寒戰(zhàn)及外周血白細(xì)胞增高，嬰幼兒見顱縫分離，可發(fā)生抽搐。

影像學(xué)檢查是本病的主要診斷方法：CT檢查可為CVST的早期診斷提供重要依據(jù)。直接征象表現(xiàn)為空三角征及條索征，特異性高，但陽性率低。血栓的間接征象包括：局灶性水腫或梗死（缺血性及出血性）及小腦室、大腦鐮和小腦幕的強(qiáng)化。對CT正常或可疑的病例，應(yīng)及時(shí)行MRI及MRV檢查，二者聯(lián)合是目前診斷腦靜脈竇血栓形成首選的檢查方法[4]。MRI+MRV檢查的優(yōu)勢為可直接發(fā)現(xiàn)血栓以及顱內(nèi)病變，如血腫、靜脈性梗死等。腦靜脈竇血栓形成時(shí)MRV的直接征象表現(xiàn)為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號(hào)缺失或邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號(hào)；間接征象為由于靜脈回流障礙，常見腦表面及深部靜脈擴(kuò)張、靜脈血液淤滯及側(cè)支循環(huán)形成。

腦靜脈竇血栓形成治療采用綜合治療、脫水降壓法、抗癲癇、抗感染、抗凝或溶栓治療[5]。抗凝治療是該病的主要治療方法，目的是防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大及可能并發(fā)的肺栓塞。根據(jù)臨床不同的病因及臨床腦靜脈竇血栓形成進(jìn)展的程度，選擇快速有效的治療方法，肝素治療可阻止顱內(nèi)靜脈竇血栓的進(jìn)一步發(fā)展，根據(jù)血液學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整肝素用量；局部靜脈溶栓治療適用于重癥不斷惡化及經(jīng)肝素治療無效的患者[4]。

總之，腦靜脈竇血栓形成由于臨床癥狀的多樣性，掌握臨床特征，對疑似病例盡早進(jìn)行MRI及MRV檢查以明確診斷，盡早采取降顱內(nèi)壓、抗凝治療，防止疾病的發(fā)展，降低本病的病死率及致殘率。

[1]鄭昆文.腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,4(3):165.

[2]馮璞.影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,(3):148.

[3]馬越濤.腦靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)與影像學(xué)分析[J].中國卒中雜志,2007,2(9):734-737.

[4]唐開雄.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床和磁共振血管成像[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(8):473.

[5]趙林.腦靜脈和靜脈窶血栓形成的診斷與治療[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15(1):69.