兒童顱內壓增高病因誤診分析

陳繼洲，楊玉才，何耀眾

（湖北省十堰市東風公司茅箭醫院兒科，湖北十堰 442012）

兒童顱內壓增高原因眾多，感染、缺氧、中毒、水電解質紊亂等為常見原因，顱內腫瘤和顱內出血也是常見原因。不同病原體導致的顱內感染之間多表現為共同的神經系統癥狀和體征，特別是不典型病例，容易誤診。1997～2008年，筆者統計誤診病例16例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例。男12例、女4例，年齡1個月～12歲。顱內腫瘤6例，顱內出血7例，顱內感染3例。

1.2 臨床表現

顱內壓增高典型癥狀突出。出現頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷共14例，伴語言障礙、肢體肌力改變5例，神經系統病理征陽性15例。發熱3例。

1.3 實驗室檢查

腦脊液檢查9例，異常5例。頭顱CT檢查15例，均異常，有顱內占位性病變、顱內出血和腦室擴大。磁共振血管造影（MRA）檢查1例，報告腦內多發性病變。1例黃疸伴顱內出血嬰兒血清CMV-IgM、CMV-IgG陽性。

1.4 典型病例

例1，腦干腫瘤，男性，7歲。雙眼凝視1個半月、雙眼斜視伴行走不穩6 d。言語不清。病初頭痛、嘔吐，抽搐1次。不發熱。體檢：BP 16/9 kPa，雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍，視乳頭無水腫。腦膜刺激征陰性，巴氏征陽性。院外腦脊液和腦CT檢查無異常，院內復查腦CT未發現異常。診斷：①病毒性腦炎。②結核性腦膜炎?常規治療無效。頭顱CT復查：腦干腫瘤。

例2，腦結核瘤，男性，3歲10個月。左側肢體無力2 d、加重伴失語半天。四肢不自主運動增多。無抽搐。既往史：一年前因反復發熱按“類風濕”治療，長期口服強的松。體檢：T37.5℃，嗜睡，雙側瞳孔正常。左側肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級，肌張力正常。雙側膝反射（+++）、跟腱反射（++），腦膜刺激征陰性。腦脊液檢查：細胞數17×106/L、白細胞16×106/L，蛋白0.39 g/L、糖4.39 mmol/L、氯化物128.6 mmol/L。診斷，顱內感染：病毒性腦膜炎，結核性腦膜炎，重點考慮病毒性腦炎。入院第14天出現醒狀昏迷、手足徐動。MRA檢查報告：腦血管正常，腦內多發性病變、結核感染可能性最大。抗癆治療1個月，顱內多發性結核瘤顯著吸收。

例 3，顱內腫瘤，女，7 歲。頭痛、嘔吐 3 d，昏迷 10 min。頭頂劇痛，每天嘔吐3～4次。輸液后突然昏迷約10 min。按過敏性休克搶救后清醒。不發熱。查體：頸軟，視乳頭水腫。克氏征、布氏征陰性，雙側巴氏征陽性。血電解質正常。診斷：①過敏性休克。②腦血管意外。追問病史：有頭痛史2年，近4個月經常頭痛、嘔吐。頭顱CT檢查：鞍上占位性病變并腦積水，顱咽管瘤可能性大。

例4，腦出血，男性，10歲。發熱、嘔吐半天，抽搐1次。伴頭昏、頭痛。體檢：T 38.4℃，嗜睡，頸項強直。克氏征、布氏征陽性，巴氏征陽性。查血：白細胞18.7×109/L，中性粒細胞87.1%、淋巴細胞12.9%。腦電圖正常。診斷：①急性胃炎，②病毒性腦炎？抗感染、脫水治療，患兒癥狀加重，淺昏迷。腦CT檢查：左側額頂部及胼胝體出血潰入腦室。

例5，結核性腦膜炎，男性，4歲。發熱1個月、右側胸腔積液21 d。中高熱，咳嗽。T 38.2℃、體重11.5 kg。胸右側肋間隙飽滿、叩濁、呼吸音低。院外右側胸腔穿刺抽出200 ml透明液體。外周血：白細胞22.2×109/L、中性粒細胞82%、淋巴細胞18%。血沉105 mm/h，結核菌素皮試陰性，CRP＞200 mg/L，ANA(-)，痰培養出嗜麥芽黃單胞桿菌，反復胃液涂片未找到抗酸桿菌，CT報告肺門淋巴結腫大、腦室擴大。診斷胸膜炎原因待查：①化膿性胸膜炎。②結核性胸膜炎。首先考慮化膿性胸膜炎，用泰能、復達欣抗感染治療6 d。痰查出白色念珠菌。15 d后，患兒頭痛，精神差，頸抗，巴氏征陽性。腦脊液常規：微渾、潘氏試驗（++）、細胞數 324×106/L、白細胞 310×106/L、單核 38%、分葉62%；生化：蛋白2.92g/L、糖1.3 mmol/L、氯化物104.5 mmol/L。再次胃液檢查找到抗酸桿菌。診斷結核性腦膜炎。

2 結果

16例患兒均確診，得到及時治療，痊愈出院。

3 討論

診斷兒童顱內壓增高并不困難，關鍵在于病因的鑒別。

3.1 顱內占位性病變

①全面掌握病史可以提示正確的診斷思路。例3現病史提示急性起病，不容易考慮到顱內腫瘤。既往有慢性顱內高壓表現，結合頭顱CT檢查作出正確診斷。②頭顱CT掃描層次不到位可能會失去及時發現病灶的機會。例1多次CT檢查都忽視掃描腦干部位，延誤了診斷。③顱內感染可以引起或者表現為顱內占位性病變。例2屬顱內結核感染但腦脊液無典型結腦改變。

3.2 顱內出血

①對顱內出血嬰兒伴發黃疸需考慮巨細胞病毒感染。②理論知識欠缺，不善于臨床分析導致誤診。病毒性腦炎急性期腦電圖檢查常有彌漫性或局灶性慢波增多，多有前驅癥狀，病毒侵犯以腦實質為主時，表現腦炎癥狀[1-2]，不一定有腦膜刺激征。例4突然起病，以顱內高壓、意識障礙和腦膜刺激征為主要表現。腦電圖正常。需鑒別神經系統的感染，還應該根據理論知識作出正確的臨床分析。

3.3 顱內感染

排除結核感染非常困難。①沒有完全排除結核感染時不要一味升級使用高檔抗生素，以免導致二重感染。②結核性腦膜炎首發癥狀隱匿。腦室擴大和腦脊液改變可以出現在神經系統癥狀發生之前。結核性腦膜炎在病程早期可發生腦積水，說明腦CT能為結核性腦膜炎的診斷提供可靠的依據[3-4]。例5早期腦室擴大沒有引起足夠重視。由于后期癥狀顯現，最終通過反復胃液查找抗酸桿菌才獲得正確診斷。③對既往病史和治療細節不作深入分析可能將診斷思路引入歧途。病例2的診斷過程也說明長期激素治療可能掩蓋結核感染的臨床表現。

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