2008年～2009年云南省新型農村合作醫療進展情況分析

寧永功

（云南省衛生廳，云南 昆明 650200）

2008年～2009年云南省新型農村合作醫療進展情況分析

寧永功

（云南省衛生廳，云南 昆明 650200）

介紹了云南省2008年～2009年云南省新型農村合作醫療工作的進展情況，分析了取得成效的原因和存在的問題，并提出了相應的建議。

新型農村合作醫療；參合率；配套資金

新型農村合作醫療制度，是黨和政府為解決“三農”問題，構建社會主義和諧社會而出臺的一項重大惠農政策，也是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。該制度自2003年低水平起步試點，到2007年底覆蓋所有有農業人口的縣(市、區)，在短短六年的時間內快速穩步發展，從無到有，由小到大，取得了令人矚目的成績。這一制度的建立，使農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，農民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。與此同時，在實際的制度運行中也暴露出不少問題。如何科學客觀地評價新型農村合作醫療的運行情況，提高運行效果，使其健康持續地發展下去，成為這項新制度在全面推廣后面臨的首要問題。

筆者運用理論分析與實證分析相結合的方法，回顧了云南省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）2008年～2009年工作情況的進展及取得的成效，剖析了目前云南省新型農村合作醫療存在的主要問題，并提出了建議。

1 進展及成效

1.1 工作進展

自2003年開展新型農村合作醫療工作以來，通過各地、各級政府和各部門的積極努力，云南省2007年提前一年實現了全省全面覆蓋的目標。2008年～2009年云南省在新型農村合作醫療制度建設及相關工作進展主要有以下幾個方面：

1.1.1 加大了宣傳力度，參合覆蓋面與籌資水平穩步提高

2009年，云南省充分利用廣播、電視、傳單、標語、板報、文藝演出等農村群眾喜聞樂見的形式加大了對新型農村合作醫療制度的宣傳力度，大力宣傳建立新農合制度對提高農民健康保障水平的深遠意義，宣傳新農合相關政策、報銷程序。通過宣傳，農民對新農合的認知程度不斷提高。全省新農合參合率由2008年的89.77提高到了2009年的92.92%，參合人數由3222萬人提高到3293.49萬人，同時籌資標準由2008年每人每年9元提高到2009年每人每年100元（其中個人籌資20元中央資金補助40元、地方財政補助資金40元）。

1.1.2 完善了制度，強化了監管

云南省先后制定下發了 16個新型農村合作醫療方面的規范性文件，制定了新農合管理、財務管理和會計核算、風險基金管理等6個辦法，建立了定點醫療機構準入和退出機制。2008年省衛生廳、財政廳、民政廳聯合制定下發了《關于做好2008年新型農村合作醫療有關工作的通知》，進一步明確了財政補助政策，統一規范了云南省新型農村合作醫療統籌補償實施方案，加強了新型農村合作醫療基金管理，提高了資金使用效率和農民受益水平，促進了新型農村合作醫療工作穩步向前發展

在對新農合的管理工作方面，云南省細化了基金的監管措施，加強了對新農合的基金管理和專項審計工作堅持縣、鄉、村三級定期公示制度，對基層在實際運行過程中存在的一些問題及時妥善處理；指導各地制定具體措施，防范和杜絕改證、借證、掛床、虛構門診和住院、門診轉住院、小病大治等問題的發生；不斷強化監管能力和手段、完善制度，遏制了醫療機構的趨利行為加強了對鄉村醫生的管理。

2009年云南省在全省17個縣（市、區）試行了新農合門診總額付費制改革。通過門診總額付費制的實施醫療機構從過去的被動接受管理轉變為主動自我管理和主動控制費用，有效地遏制了門診大處方、不合理用藥不合理使用激素和抗生素的行為，進一步規范了醫生的服務行為，有效地降低了醫療成本，使不合理醫療費用得到了有效控制。

2008年云南省新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦）對原制定的《新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》進行了論證修訂和增加擴充，全省新農合基本用藥目錄從2005年版的1067種增加到了2008年版的1413種；制定了《新型農村合作醫療基本診療項目》，將3800種基本診療項目納入了新農合補償范圍，并實行了處方限額制、隨機抽查制、病人滿意測評制，規范了定點醫療機構及醫務人員的服務行為，確保了新型農村合作醫療工作安全、規范、健康運行。

同時，省合管辦還采取定期和不定期抽查的方式到各州、市和各縣（市、區）對新農合工作進行督導。2009年，云南省財政、民政、衛生三部門對全省新農合進行了綜合督導。

1.1.3 加強了對定點醫療機構的監管，規范服務行為

為加強對各級新型農村合作醫療定點醫療機構的監督管理，規范定點醫療機構醫療服務行為，提高服務質量，控制醫療費用不合理增長，云南省實行了定點醫療機構分級管理制度。各地新農合定點醫療機構由同級衛生行政部門負責確定和監管，同時2009年初省級確定了第一批省級新農合定點醫療機構14家，分別與各單位簽訂了服務協議。對定點醫療機構準入和監管按照屬地化原則實施分級管理，在同級衛生行政部門負責確定和監管的基礎上，加強對各級新型農村合作醫療定點醫療機構的監督管理，規范定點醫療機構醫療服務行為，提高服務質量，控制醫療費用上漲，保障基金安全。配合國家衛生部研究制定了《關于規范新農合定點醫療機構管理的意見》和《關于規范新農合定點醫療機構即時報銷工作的指導意見》，全面實行參合農民在統籌區域內定點醫療機構自主就醫、出院即時結報的辦法，逐步推行在縣級以上定點醫療機構實行出院即時結報，方便農民就醫和報銷，促進定點醫療機構切實為農民健康和新農合制度建設服務。

1.1.4 加快了信息化建設

2009年省級新農合信息化平臺的建設方案已開始實施，全省統一的新農合信息系統管理軟件開發工作已順利完成并進入測試階段，三個地州試運行新農合信息系統管理軟件，2009年底完成測試工作。這為云南省下一步實現全省新農合網上實時審核報銷、統計信息直報、提高和規范新農合管理監督水平奠定了堅實的基礎。

1.2 取得的成效

1.2.1 參合率提高明顯

2009年全省參加新農合的農業人口數達到3293.49萬人，參合率為92.92%，較2008年的89.77%提高了3.15個百分點，為歷年最高，與全國中西部地區參合率基本持平。

1.2.2 地方配套資金及時足額到位

2008年度全省共籌集新型農村合作醫療基金28.86億元，參合農民個人繳納3.32億元，中央財政補助的資金12.89億元已全部下達，地方各級財政新農合配套補助資金 12.89億元已經全額下達到位，除中央資金有5194.31萬元未結算外，個別縣區縣級配套資金未足額到位外，資金到位率為99.5%。

2009年度云南省共籌集新型農村合作醫療基金33.65億元，參合農民個人繳納65706.65萬元，中央財政補助資金 131385萬元已全部下達，省級配套資金108449.69萬元，州（市）配套資金11183.64萬元，縣鄉12598.77萬元，除中央資金有354.6萬元未結算外，個別縣區縣級少量配套資金到位時間略晚，資金到位率102%。

1.2.3 基金使用率明顯提高

2008年全省新農合共籌集資金28.86億元，基金共支出23.42億元，基金使用率為 80.76%，比2007年的73.42%提高了7.34個百分點。云南省2008年增資后進行調整的補償方案從4月起開始實施，第一季度實行的是原來的補償標準。2008年基金支出中以大病住院補償為主，共補償了15.91億元，住院補償支出占基金支出的67.93%。

2009年全省新農合共籌集資金33.65億元，基金共支出34.39億元，基金使用率為102.2%，比2008年的80.76%提高了21.44個百分點。2009年基金支出中以大病住院補償為主，共補償了25.32億元，住院補償支出占基金支出的73.63%。

1.2.4 農民受益面和受益程度有提高

2008年度參合農民中有5934.66萬人次享受住院、門診等各種補償，受益面達到 184.19%，比 2007年的129.16%提高了55.03個百分點。其中住院補償190.84萬人次，較上年增加了32.86%；門診減免5417.28萬人次，較上年增加了40.36%；住院正常分娩補償16.09萬人次，特殊病種大額門診補償 3.08萬人次，體檢補償91.63萬人次，其它補償44.15萬人次。2008年度住院實際補償比例達到39.41%。

2009年度參合農民中有7582.56萬人次享受住院、門診等各種補償，受益面達到230%，比2008年的184%提高了46個百分點。其中住院補償253.55萬人次，較上年增加了32.86%；門診減免7169.46萬人次，較上年增加了40.36%；正常分娩補償18.54萬人次，特殊病種大額門診5.78萬人次，體檢50.08萬人次，其他補償85.15萬人次，均較去年有所增長。2009年度住院實際補償比例達到45.21%。

2 存在的問題

2.1 基金使用效率過高

2009年基金使用效率為102.2%，比2008年提高了21.44個百分點，2009年資金使用率離85%的基準目標存在差距，尤其是資金使用效率超過100%的縣要找準原因，調整實施方案，控制資金使用效率，避免合作醫療資金崩盤，保障群眾住院報銷的比例，確保合作醫療穩定持續發展。

2.2 實際住院補償比例還有調整空間

2009年實際住院補償比例為45.21%，完成國家的標準要求 45%，但部分縣市區縣以上住院減免報銷比例方案設置過低，少數縣縣以外住院補償比例還不到 25%，而到縣以外住院就醫的大病較多，住院費用也較高，群眾大病自付費用負擔過重，偏離了以解決大病為主的新農合保障目標。

2.3 住院費用上漲過快需要扼制

2008年全省次均住院費用2012元，2009年全省次均住院費用2209元，較2008年上漲了197元，上漲了9.79%，超過經濟增長的速度，這是解決“看病貴”的一個瓶頸，次均住院費用上漲過快這個問題解決好了，資金壓力和看病貴的問題都會得到很大的緩解。

2.4 鄉鎮衛生院服務能力有待提高

農村衛生人才嚴重匱乏，全科綜合業務能力強的醫生不足，外科、婦產科、兒科等專科業務不強，處置相對復雜的疾病的能力不足。農村實用衛生技能培訓、在崗鄉村醫生脫崗培訓等提高操作技能的繼續教育需要加強。縣以下住院比例只到42.68%，離50%目標還存在差距。

2.5 少數縣鄉合管辦人員編制和工作經費不足

鄉村醫療機構的服務能力不足，實用全科醫生、外科、婦產科、兒科醫生缺乏；多數縣鄉合管辦人員為借用人員，人員不穩定、待遇不好、工作不安心，現有人員超負荷工作，嚴重影響整個合作醫療的發展；縣、鄉新農合管理機構、人員、工作經費還沒有全面落實，地區差異比較大，尤其是貧困縣有的按人均參合人數計算還比較低。

2.6 對定點醫療機構的監管不夠

對定點醫療機構的監管不夠——特別是對費用的控制力度不夠，少部分縣市區審核報銷中仍存在一定的問題：人員不足，監督技術及手段落后；外部監督和審計，還沒有形成制度性、經常性的工作機制。

2.7 省級工作中存在的問題

省級對各問題突出縣及時調查處理力度和動作還不夠；獎懲措施不多，條件不夠完善；省級經辦機構尚未成立，全省信息平臺建設未完全完成，一定程度影響整體工作或部分工作不到位的情況。云南省2008年～2009年新型農村合作醫療工作雖然取得了一定的成效和經驗，但由于新農合工作點多、面廣、線長，在發展中還面臨許多困難和問題，新型農村合作醫療制度建設還需要進一步加強。

3 建議

3.1 落實縣、鄉兩級合管辦人員編制和工作經費

目前，省、州(市)、縣、鄉四級的新型農村合作醫療的管理機構、編制、人員還沒有完全落實到位。省編辦要幫助落實、解決新農合管理機構的性質、編制和人員身份問題。

少部份縣的縣、鄉工作經費沒有得到較好落實，很多縣市區的工作經費都極少，不能滿足正常的工作需要而新農合工作中需制作合作醫療證、報表、臺帳，以及到鄉、村對定點醫療機構和入戶對參合群眾進行入戶調查。各級財政應把新農合工作經費納入財政預算重點解決，以保證新型農村合作醫療工作的正常運行。

3.2 加強基層衛生機構建設，提高醫療服務質量

由于財政困難，云南省各級對鄉、村衛生機構的房屋、設備和人才培養的投入不足，農村衛生機構不能適應農民群眾對衛生服務工作的需求。建議各級政府加大對農村衛生機構的投入，真正實現“小病不出村，大病不出鄉，疑難重癥不出縣”的農村基本衛生目標。

3.3 加強制度建設，完善相關措施

新農合工作是一項新生事物，沒有現成的模式、方法和完善成熟的經驗指導，各項工作都是在探索中前進目前這項工作已開展了近7年，各縣應在總結試點經驗的基礎上，加強制度建設、細化完善相關措施、形成成熟完善的工作機制，保證新農合工作健康平穩運行。

3.4 加快新農合信息化建設

面對龐大的參合農民群體，靠手工操作顯然不能保證數據、資料的準確、規范。目前部分縣配備了相關的軟硬件，基本實現縣、鄉合管辦聯網，實現農民繳費、就診、報銷審核、資金運行情況等基本信息通過網絡動態管理。但大部分縣還沒做到信息化管理，已經實現計算機管理的也還存在水平、層次不高，很大程度不能滿足基層和上級主管部門的日常需要，省級的信息平臺建設還沒有建立，全省網絡化建設還沒實施。建議各級政府加大對信息建設的力度。

3.5 完善評價指標體系，加強培訓，加大對績效評價結果的應用

雖然績效評價工作已開展多年，但是仍有一些指標需要調整完善，并對市、縣兩級進行相應的業務培訓，以提高他們的共同認識及工作水平。

為提高資金的使用效率，省級財政、衛生部門制定新農合省級財政補助標準和省級工作經費補助時，應綜合考慮地區的經濟發展水平、項目管理運行質量、績效評價結果三方面的情況確定省級補助標準和省級工作經費補助標準。

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0485-03

2010-07-13

寧永功（1975-），男，云南人，在職研究生，主任科員，主要從事農村衛生、新農合、傳統醫藥等方面的工作。

注：文中數據來源于“云南省新型農村合作醫療統計年報（2008-2009）”

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