參觀學(xué)習(xí)國(guó)外醫(yī)院感悟與借鑒

曹文獻(xiàn),胡 波

(本文編輯:孫軍紅)

為貫徹落實(shí)全軍數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)研討會(huì)會(huì)議精神,推進(jìn)軍區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息化深入發(fā)展,我們組織部分醫(yī)院院長(zhǎng),會(huì)同浙大中控科技集團(tuán)(全軍衛(wèi)勤信息化合作單位),赴美國(guó)和日本,圍繞醫(yī)療保障制度和醫(yī)院信息化建設(shè),重點(diǎn)考察了美國(guó)馬爾文醫(yī)院、加州州立醫(yī)院、西門子醫(yī)療方案解決公司數(shù)據(jù)中心和日本京都大學(xué)附屬醫(yī)院。這次考察,在參觀中學(xué)習(xí),在交流中啟迪,在比較中思辨,開闊了眼界,提升了思維,獲益匪淺。

1 中國(guó)改革開放國(guó)強(qiáng)民富,大國(guó)強(qiáng)國(guó)地位顯現(xiàn),堅(jiān)持中國(guó)特色社會(huì)主義科學(xué)發(fā)展道路理想信念更加堅(jiān)定

考察所到之處,中國(guó)元素處處顯現(xiàn)。商場(chǎng)隨處可見中國(guó)商品,大型商場(chǎng)和賓館,都有中文導(dǎo)購(gòu)和中文標(biāo)識(shí)。出國(guó)旅游國(guó)人眾多,且購(gòu)買力強(qiáng),以致美國(guó)商場(chǎng)匪夷所思地對(duì)中國(guó)人實(shí)行限購(gòu),一次性只能購(gòu)買 3件同種物品。美國(guó)人看到黃皮膚黑眼睛的亞洲人,以前經(jīng)常問是不是日本人,現(xiàn)在多問是不是中國(guó)人。一些從前千方百計(jì)偷渡或者花費(fèi)大量金錢,移居美國(guó)的華人現(xiàn)在后悔當(dāng)初,他們的生活狀態(tài)和幸福指數(shù)多低于國(guó)內(nèi)同類人員,但囿于面子苦撐在國(guó)外。改革開放 30年來,中國(guó)發(fā)生了翻天覆地的變化。成功舉辦奧運(yùn)會(huì)、國(guó)慶閱兵、上海世博會(huì)等重大活動(dòng),充分展示了中國(guó)強(qiáng)盛的綜合國(guó)力和卓越的政府組織能力,受到全世界廣泛贊譽(yù)。中國(guó)改革開放取得的驚人成就,抗擊自然災(zāi)害的杰出表現(xiàn),贏得了西方社會(huì)由衷的贊嘆。

這次考察,也給我們上了一堂生動(dòng)的愛國(guó)主義教育課。祖國(guó)的繁榮富強(qiáng),使我們?cè)趪?guó)外時(shí)民族自豪感油然而生?？v觀當(dāng)前西方社會(huì)受金融危機(jī)沖擊,經(jīng)濟(jì)發(fā)展低迷,失業(yè)率居高不下,民眾生活水平下降,反觀國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)保持蓬勃發(fā)展,欣欣向榮。這使我們充分看到中國(guó)特色社會(huì)主義制度的優(yōu)越性,改革開放的必要性,富國(guó)強(qiáng)軍的重要性。同時(shí),美日發(fā)達(dá)國(guó)家科技發(fā)達(dá)平臺(tái)優(yōu)越,人與自然和諧共處,社會(huì)誠(chéng)信民眾守規(guī),也值得我們學(xué)習(xí)借鑒,必須始終堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀,走全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展之路,努力構(gòu)建和諧社會(huì)。

2 美日醫(yī)療保障制度健全,高投入廣覆蓋調(diào)控有力,深化軍隊(duì)醫(yī)改必須優(yōu)化資源配置發(fā)揮最大保障效益

美國(guó)和日本實(shí)行國(guó)家型醫(yī)療保險(xiǎn)制度,民眾由雇主或自行購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn),生病后自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在公立醫(yī)院就醫(yī),個(gè)人支付比例低,但排隊(duì)周期長(zhǎng),有的甚至要等上一年;選擇私立醫(yī)院,預(yù)約時(shí)間短,但個(gè)人支付比例高,費(fèi)用高昂,如剖腹產(chǎn)手術(shù)住院 4天要花費(fèi) 3.5萬美元。醫(yī)療費(fèi)用都是由醫(yī)療保險(xiǎn)組織或者政府,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行支付。這種按績(jī)效“第三方付費(fèi)”制(PFP),病人選擇余地較大,服務(wù)要求容易得到滿足,醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收入與服務(wù)量相關(guān),有利于醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性,有利于監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,有利于調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和使用。

當(dāng)前,軍隊(duì)醫(yī)療保障實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療,衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)以總額預(yù)算控制為前提,按編制員額、床位和特殊項(xiàng)目核撥。由于對(duì)經(jīng)費(fèi)使用缺乏有效調(diào)控,導(dǎo)致保障不足和浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。可借鑒美日醫(yī)療“第三方付費(fèi)”模式,成立軍隊(duì)醫(yī)保部門,實(shí)行收支兩條線管理,通過采取“第三方付費(fèi)”方式,根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況據(jù)實(shí)核銷,逐步建立完善為部隊(duì)服務(wù)的激勵(lì)、補(bǔ)償、約束機(jī)制。這樣可以利用經(jīng)濟(jì)杠桿加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌使用,通過獎(jiǎng)優(yōu)罰劣調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為部隊(duì)服務(wù)的積極性,才能真正做到軍隊(duì)優(yōu)先優(yōu)質(zhì)、軍地同病同治[1]。

3 美日醫(yī)院現(xiàn)代化程度高,理念先進(jìn)特色鮮明,加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)必須依靠?jī)?nèi)涵發(fā)展提升層次品質(zhì)

美日醫(yī)院所有制多元化,有政府辦的公立醫(yī)院,有社團(tuán)、教會(huì)、股份制、私人個(gè)體辦的私立醫(yī)院。這次我們分別參觀了 2所公立醫(yī)院、2所私立醫(yī)院,主要有以下特點(diǎn):①醫(yī)院賓館化人性化。病房掩映在樹林與花叢之中,走廊寬敞典雅,醫(yī)護(hù)工作間開放,把最好的景觀房間留作病房,房間布置溫馨,人性化設(shè)施隨處可見,為病人服務(wù)的活動(dòng)室、休息室、娛樂室、商場(chǎng)、郵局等品位很高,病人感覺像在家中一樣。高度重視患者隱私,參觀所到醫(yī)院都要求我們簽訂保密協(xié)議,并禁止攝影照相。②醫(yī)院規(guī)模不大但特色鮮明。以門診、急診為主,一所醫(yī)院設(shè) 5～6個(gè)門、急診部,醫(yī)療資源共享,內(nèi)部合理調(diào)配,病人可從?？迫醯南?qū)？茝?qiáng)的、從小醫(yī)院向大醫(yī)院自由轉(zhuǎn)診。醫(yī)院平均住院日很低,腫瘤病人平均住院日為 7.5天,心臟移植患者住院僅 3天。③醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入門檻高。美國(guó)醫(yī)生在完成 4年理工科在校學(xué)習(xí),必須經(jīng)過 4年醫(yī)學(xué)專業(yè)教育,2～4年住院醫(yī)師培訓(xùn),然后才能考取醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),無論聲望如何,無論診治的患者數(shù)量多少,都與收入無關(guān),精力集中在疾病診治上。④科研創(chuàng)新氛圍濃厚。醫(yī)院為科研活動(dòng)搭建很好的平臺(tái),每個(gè)?？贫加袑?shí)驗(yàn)室,研究設(shè)施先進(jìn)齊全,每周舉辦學(xué)術(shù)交流活動(dòng),醫(yī)院不論規(guī)模大小,都形成了各自的技術(shù)特色。⑤視醫(yī)療質(zhì)量為醫(yī)院生命。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和制度,醫(yī)院協(xié)會(huì)每四年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一次質(zhì)量評(píng)審,并組織不定期抽查。⑥醫(yī)院管理高效。院長(zhǎng)不僅懂得醫(yī)學(xué)知識(shí),還熟知有關(guān)法律,擅長(zhǎng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)之道,在日常醫(yī)院管理中,有比較絕對(duì)的決策權(quán)。只要院長(zhǎng)工作出色,經(jīng)董事會(huì)或醫(yī)院管理委員會(huì)認(rèn)可,可以連選連任,較少變動(dòng),醫(yī)院不受行政級(jí)別左右,院長(zhǎng)短期行為少。

總的看,西方醫(yī)院建設(shè)與管理,硬件與軟件并重,醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與市場(chǎng)化運(yùn)行成熟;臨床與科研并重,科研促進(jìn)臨床,臨床反哺科研;院內(nèi)與院外并重,院前輔診與院內(nèi)療治相銜接,院內(nèi)治療與院外康復(fù)相配套?！盎颊咧辽稀钡姆?wù)理念貫穿于醫(yī)療全環(huán)節(jié)、全過程、全方位,植根在管理人員、醫(yī)務(wù)人員和保障人員心中;“追求卓越”的發(fā)展理念體現(xiàn)在精良服務(wù)、精湛技術(shù)和精細(xì)管理之中,表現(xiàn)在患者滿意、家屬信任和社會(huì)認(rèn)可之上。軍區(qū)醫(yī)院發(fā)展,處于由數(shù)量向質(zhì)量、速度向品質(zhì)、規(guī)模向效益轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)期,必須始終以綜合績(jī)效管理為抓手,以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)為牽引,堅(jiān)持人才為本,突出質(zhì)量管理,強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù),走適度規(guī)模、科技推動(dòng)、高效低耗的內(nèi)涵發(fā)展道路[2]。

4 美日醫(yī)院信息技術(shù)發(fā)達(dá),軟硬設(shè)施配套高度集成,推進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)療數(shù)字化建設(shè)必須以區(qū)域數(shù)據(jù)中心為支撐創(chuàng)新集約發(fā)展模式

信息技術(shù)的發(fā)展已將醫(yī)療衛(wèi)生推向數(shù)字化時(shí)代。參觀醫(yī)院信息化建設(shè),我們感受最深的是電子病歷系統(tǒng)(E M R)。①一體化展現(xiàn)。患者信息一覽表,以事件為縱坐標(biāo)、時(shí)間為橫坐標(biāo),按天或小時(shí)顯示不同的醫(yī)囑和檢驗(yàn)檢查結(jié)果狀態(tài),診療信息全視圖瀏覽,醫(yī)生可隨時(shí)查詢病人歷次就醫(yī)情況,即時(shí)做出診療方案。②集成化應(yīng)用。病人的一切診療活動(dòng)都是通過醫(yī)囑系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn),申請(qǐng)單、檢查單、治療單等單據(jù)全部整合到醫(yī)囑系統(tǒng)中,醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑的同時(shí),各種申請(qǐng)單自動(dòng)生成,避免了重復(fù)勞動(dòng)。③標(biāo)準(zhǔn)化操作。將患者的病史、檢查檢驗(yàn)、診療方案等診療過程 “模板化”,醫(yī)生問診時(shí),直接用鼠標(biāo)點(diǎn)取模板中所需項(xiàng)目,即可形成醫(yī)囑或相應(yīng)的醫(yī)療文檔。④智能化監(jiān)控。對(duì)每種疾病有一個(gè)對(duì)應(yīng)的診治方案,下達(dá)醫(yī)囑時(shí)輸入適應(yīng)癥信息及報(bào)警提示信息,執(zhí)行過程中一旦不能滿足該條件,就可以自動(dòng)提醒,避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

參觀的西門子醫(yī)療數(shù)據(jù)中心,猶如一個(gè)數(shù)字化的城堡,全美 6000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有 1000多家醫(yī)院的數(shù)據(jù)、全美 40%的病歷資料匯集于此,讓我們大開眼界。數(shù)據(jù)中心在提供醫(yī)院信息硬件托管服務(wù)的同時(shí),還提供一站式的信息系統(tǒng)軟件應(yīng)用、系統(tǒng)支持、應(yīng)用軟件維護(hù)和第三方軟件的接口,通過網(wǎng)絡(luò)每天開展 2千萬余筆醫(yī)療信息業(yè)務(wù)。還有嘆為觀止的是數(shù)據(jù)中心提供票據(jù)打印服務(wù),醫(yī)療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用賬單都由數(shù)據(jù)中心的票據(jù)打印室自動(dòng)打印、自動(dòng)封裝,統(tǒng)一郵寄到每個(gè)病患手中,每天約有 25萬份賬單源源不斷地從這里寄往全國(guó)各地。這種數(shù)據(jù)托管方式,不僅為醫(yī)院信息化提供了穩(wěn)定的信息支撐,提高了工作效率,而且為醫(yī)院減少了大量信息工程師和財(cái)務(wù)操作人員的配備,實(shí)現(xiàn)了集約化保障。

他山之石可以攻玉。軍區(qū)創(chuàng)新的醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)四種模式[3],列入全軍推廣。下一步,需要深入研發(fā)升級(jí)和全面推廣以電子病歷系統(tǒng)為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化全域化、臨床支持智能化知識(shí)化、醫(yī)院管理精細(xì)化實(shí)時(shí)化、患者服務(wù)人性化便捷化。同時(shí),建立軍區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)支持中心,進(jìn)行電子病歷聯(lián)網(wǎng),構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)[4],實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、療養(yǎng)院、部隊(duì)衛(wèi)生單位和衛(wèi)勤機(jī)關(guān)之間的醫(yī)療信息互聯(lián)互通和資源共享,提高醫(yī)療服務(wù)保障的質(zhì)量、效率和效益。

[1] 高 社.軍隊(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理要在適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改中謀發(fā)展[J].解放軍衛(wèi)勤雜志,2009,11(3):158-159.

[2] (美)貝瑞,(美)賽爾曼.向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2009:19-48,174-207.

[3] 曹文獻(xiàn).數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(7):601-603.

[4] 宋 斌,陳海東,鄭春雨,等.軍隊(duì)醫(yī)院集團(tuán)化與一體化區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)的構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(9):819-821.