損傷控制骨科救治嚴重多發傷伴骨折患者

孫建忠 孫維瑞 李福良

損傷控制骨科救治嚴重多發傷伴骨折患者

孫建忠 孫維瑞 李福良

目的探討損傷控制骨科(DCO)在嚴重多發傷伴骨折患者救治中的應用和效果。方法回顧性分析2004年1月～2008年12月應用DCO救治的34例嚴重多發傷伴骨折患者的臨床資料。首先抗休克，按DCO的要求臨時固定骨折、控制出血、恢復肢體血供、控制污染及對其他系統的損傷行損傷控制性手術；隨后ICU復蘇；待患者生理狀況允許后盡早實施骨折確定性手術。結果DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術后恢復良好。本組死亡率11.8%(4／34)；致殘率20.6%(7/34)。結論DCO符合嚴重多發傷伴骨折患者的病理生理特點，在這類患者的救治中具有極其重要的作用，是最有效的搶救方案。DCO提高了患者的搶救成功率及康復率。

損傷控制骨科；多發傷；骨折；外固定架

隨著經濟的發展，嚴重多發傷伴骨折患者越來越多，傷者常常發生休克，死亡率、致殘率非常高。從2004年1月～2008年12月應用DCO救治嚴重多發傷伴骨折患者34例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者，男25例，女9例。年齡19～67歲，平均35.2歲。交通傷21例，高處墜落傷6例，壓塌傷4例。創傷嚴重程度評分(ISS)22～48分，平均32.2分，所有患者入院時均合并休克。伴發骨折：骨盆不穩定骨折23例，脊柱骨折伴不全癱3例，小腿毀損傷2例，不穩定四肢長骨骨折24處，其中開放性骨折17例，股骨髁上骨折伴股動脈損傷1例。骨盆骨折按照Tile分類：B型9例，其中B1型3例，B2型4例，B3型2例；C型14例，其中C1型6例，C2型5例，C3型3例，髂外動脈損傷1例，骶神經損傷3例。合并損傷：腦外傷6例，胸外傷8例，脾破裂5例，肝破裂2例，小腸破裂3例，結腸破裂2例，尿道損傷6例，膀胱破裂2例。

1.2 按DCO策略分三階段治療

1.2.1 第一階段

抗休克：對四肢創傷2例小腿毀損傷截肢，1例脛腓骨及1例尺橈骨骨折深筋膜切開減壓，1例股骨髁上骨折伴股動脈損傷行鋼板固定及股動脈吻合術，所有開放性骨折僅作清創包扎或縫合和外固定架臨時固定，其它四肢不穩定骨折酌情采用外固定架等臨時固定；對不穩定骨盆骨折均用外固定架臨時固定，4例腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞，1例兩側髂內動脈結扎，1例髂外動脈修補，2例止血紗布填塞；對脊柱不穩定骨折1例頸椎行頭環背心固定，2例胸腰椎行胸腰椎支具固定，其中1例神經癥狀進行性加重者行椎板切開減壓；對其他系統的損傷請相關科室協助實施損傷控制性手術。

1.2.2 第二階段

ICU復蘇：恢復體溫及血容量，維持血流動力學穩定，糾正酸中毒及凝血障礙，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持。復蘇成功指征：血流動力學及氧飽和度穩定，乳酸鹽水平＜2mmol/L,無電解質紊亂，無凝血功能障礙，體溫正常，尿量＞1mL/(kg·h)。

1.2.3 第三階段

生理狀況允許后，盡早做骨折確定性內固定手術。24處四肢不穩定骨折用鋼板、交鎖髓內釘固定；6例髖臼骨折、17例恥骨聯合分離或伴恥骨骨折、9例髂骨翼粉碎性骨折均行鋼板固定；5例骶髂關節分離及骶骨翼骨折行骶髂螺釘固定；2例胸腰椎骨折用后路椎弓根釘棒系統固定，1例頸椎骨折用前路鋼板固定。

2 結果

本組隨訪9～36個月，DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術后恢復良好。并發癥：2例急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)使用呼吸機治愈，1例隔下膿腫行引流術治愈，1例尿道狹窄反復擴張治愈，1例粘連性腸梗阻無需外科治療，1例下肢深部感染經引流痊愈。2例發生骨筋膜間室綜合征早期行深筋膜切開減壓痊愈。致殘率20.6%(7/34)，1例女性性交痛(恥骨聯合復位不良)，6例患者輕度跛行、行走痛。病死率11.8%(4／34)，其中1例因失血性休克死于入院后2h內，1例因ARDS死于術后24h，2例因多器官功能衰竭(MOF)死于術后72h后，死亡組ISS平均41分。

3 討論

3.1 損傷控制骨科(DCO)

嚴重多發傷發生后機體發生全身炎癥反應綜合征，如進行不恰當的復蘇、手術及隨后的出血、感染等又會對機體造成第二次打擊，突破患者生理極限，引發嚴重的生理功能紊亂，出現低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒，使患者的生理機能發生不可逆損害，危及生命。因此目前主張應用損傷控制外科(DCS)的救治理念進行救治，隨著其在創傷骨科中的廣泛應用，DCO應運而生。DCO是指早期應用簡單、微創、損傷小、快速、省時、有效、可靠的方法臨時固定骨折、控制出血、恢復肢體血供、控制污染及對其他系統的損傷行損傷控制性手術，重點是復蘇、抗休克、平衡內環境，保證患者生命，保全肢體，使其渡過創傷造成的第一次打擊，待血流動力學、生理狀況平穩后再實施確定性手術；從而避免發生ARDS、MOF等嚴重并發癥。其核心是對嚴重多發傷患者的骨折分階段進行處理，既保持骨折早期穩定的益處，又不至于引起其他危險，其方法學的特點是：①早期、迅速、暫時的骨折固定；②ICU治療；③一旦渡過全身炎癥反應期，隨后進行確定性手術(即修復重建手術)[1]。作為創傷骨科醫生必須牢記嚴重創傷的預后是由患者的生理極限所決定，而不是靠外科手術恢復解剖關系所決定。

3.2 DCO適應證

目前尚無統一標準。Pape等[2]將包括有骨折的多發傷患者的病情分為四型:穩定型、邊界型、不穩定型及瀕臨死亡型。穩定型按早期完全治療(ETC)，不穩定型及瀕臨死亡型按DCO方法治療。邊界型經處理后病情穩定者按ETC處理；情況仍不穩定者按DCO原則治療。診斷為邊界型者至少要滿足以下1個以上條件：①多發性損傷ISS20分，附加胸部損傷(簡明損傷評分AIS2分)；②多發性損傷伴有腹部、骨盆損傷(Moore評分3分)并出血性休克；③ISS40分而不附加胸部損傷；④人院時第一張胸片發現雙肺挫傷；⑤早期平均肺動脈壓24mmHg；⑥多發性長骨骨折與軀干損傷AIS≥2分；⑦估計手術時間6h。筆者認為：①現場離醫院很遠，手術人員、設備及治療條件極其有限，宜常規實施DCO；②病情不穩定的重要臟器損傷、多發傷、老年性多發傷伴不穩定骨折(四肢、骨盆、脊柱)的患者宜采取DCO。

3.3 DCO技術

(1)在四肢創傷方面：①控制出血、大血管再通、臨時固定骨折、深筋膜切開減壓、清創控制污染等均符合DCO技術要求；②截肢術對肢體嚴重毀損、神經血管無法修復者是一種DCO技術；③長骨骨折初期應謹慎使用髓內釘，防止產生肺栓塞，外固定架臨時固定具有微創、簡單、快速、省時、有效、可靠的特點，符合DCO對骨折固定的要求，在DCO損傷控制手術中具有極其重要的作用。(2)在不穩定骨盆骨折時：①骨盆外固定架固定骨折、腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞、雙側髂內動脈結扎、大血管再通、止血紗布腹膜后間隙填塞、控制出血、清創及剖腹探查控制污染等均符合DCO技術要求；②外固定架固定骨折僅能控制骨折斷端的松質骨出血，不能控制動脈及骨盆靜脈叢的出血，因此對外固定不能控制的動脈出血，可選擇腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞術、雙側髂內動脈結扎術，對經腹腔動脈造影、CT或剖腹探查證實大血管破裂者，予以大血管修補、吻合；對外固定不能控制的靜脈叢出血，予以止血紗布腹膜后間隙填塞，紗布在傷后2～3d內逐漸取出；③外固定架固定骨折、腹腔動脈造影雙側髂內動脈栓塞術是不穩定骨盆骨折的有效救治方法，具有微創、適應證廣、效果顯著的特點，抗休克的同時可安全地施行上述2種損傷，休克并非絕對禁忌。④髖臼骨折時應在股骨近端插入2枚固定針聯合骨盆外固定架固定。⑤骨盆懸吊帶、捆綁帶、床單等可于現場急救時短期使用。(3)在脊柱結構不穩定骨折時：頸椎骨折頭環背心外固定；胸腰椎骨折胸腰椎支具外固定，對神經癥狀進行性加重者行椎板切開減壓，符合DCO技術要求。

3.4 確定性手術時機

Pape等[3]對128例患者進行回顧性研究，認為早期二次手術無益于患者的預后，器官功能障礙等并發癥的發生率明顯升高，至少應延遲至術后4d。Harwood等[4]報告當外固定與二期髓內釘固定之間的時間超過2周時，局部感染的概率明顯增加。筆者認為病理生理狀況是決定何時手術的主要因素：確定性手術的必備條件為低溫狀態糾正、凝血功能恢復正常。最佳條件為：①氧運輸正常；②血液動力學狀態穩定；③酸中毒糾正；④出血(從引流管)已經控制；⑤無危及生命的其他因素存在[5]。患者達到上述條件后應盡快進行骨折確定性手術，以最大限度地提高患者的康復率，但是對于耗時較多的多部位復雜骨折仍應進行分期手術，本組多在5～14d內行確定性手術。

3.5 DCO救治嚴重多發傷伴骨折患者時強調事項

①現場自救、互救，院前急救，將院內急救延伸到院外；②增強急救力量，盡可能使傷員能在傷后10～15min接受初步治療，能在傷后“黃金一小時”內行損傷控制性手術。③以骨科為主的多學科合作。④初期對骨折臨時固定、控制出血、污染，ICU復蘇，病情平穩后盡早行確定性手術。Simonian等[6]報告，創傷早期應用外固定術，使復蘇期病死率從22%降到8%。從本組結果分析DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術后恢復良好。我們認為以骨科為主的多學科的損傷控制手術和復蘇對有效救治嚴重多發傷伴骨折患者有決定性的作用；優化對其救治的程序，提高對病情演變的認識，加強多學科的緊密合作，病情平穩后盡早行骨折確定性手術，能提高患者的搶救成功率及康復率。

綜上所述，DCO符合嚴重多發傷伴骨折患者的病理生理特點，在這類患者的救治中具有極其重要的作用，其強調現場自救、互救及院前急救；強調增強急救力量，能在傷后“黃金一小時”內行損傷控制性手術；強調初期保證生命、保全肢體，ICU復蘇，病情穩定后盡早行骨折確定性手術；強調以骨科為主的多學科合作，DCO提高了患者的搶救成功率及康復率。

[1]Harwood P J,Giannoudis P L,Griensven M V,et al.Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severally injured patients[J].J Trauma,2005,58(3):446-454.

[2]Pape H C,Giannoudis P V,Krettek C,et al.Timing of fixation of major fracture in blunt poly trauma:role of conventional indicators in clinical decision making[J].J Orthop Trauma,2005,19(8):551-562.

[3]Pape H C,van Griensven M,Rice J,et a1.Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation:determination of the clinical relevance of biochemical markes[J].J Trauma,2001,50(6):989-1000.

[4]Harwood P J，Giannoudis P V，Probst C，et a1.The risk of loeal infective complications after damage contml procedures for femoral shaft fracture[J].J Orthop Trauma，2006，20:18l-189.

[5]石漢平.損害控制外科的基本內容[J].中華創傷雜志,2001,l7(4):249-250.

[6]Simonian P T,Routt M L Jr,Harrington R M,et a1.Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis: a biomechanical comparison[J].Clin Orthop Related Res,1995,310(1):245-251.

Objective To investigate the application and effect of the damage control orthopedics (DCO) in treatment of severe multipleinjuries patients with fractures. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 34 cases of severe multipleinjuries with fractures, which were treated by DCO from January 2004 to December 2008 in our hospital. First, the antishock. According to the DCO rules, to apply the damage controlsurgery on the temporary fixation for fractures, the bleeding control, the recovery of limb blood supply, the control of contamination and damages to other systems. Then, the ICU recovery. With the permission of the patient’s condition, to perform the definitive surgery on the fracture early. Results DCO controlled bleeding and contamination of the vast majority of patient and corrected the shock, with good recovery after surgery. The mortality rate in this group is 11.8% (4/34). The disability rate is 20.6% (7/34). Conclusion DCO is in line with the pathophysiological characteristics of severe multipleinjuries patients with fractures. And it plays an extremely important role in the treatment of these patients. DCO is the most effective treatment method. DCO can improve the rescue success rate and recovery rate of this type of patients.

damage control orthopedics(DCO); multipleinjuries; fracture; external fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.006

646000 四川省瀘州市人民醫院骨科 (孫建忠 孫維瑞李福良)