急性肺梗塞的常見鑒別診斷

許春曉 李芳芳 王小紅

急性肺梗塞的常見鑒別診斷

許春曉 李芳芳 王小紅

肺梗塞；鑒別

急性肺梗塞(acute pulmonary infarction)是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)后因血流阻斷而發生的肺組織急性壞死。肺梗塞并不少見，尤其在歐美國家[1]，且死亡率高，占猝死的第三位。在我國，統計資料顯示發病率也不低[1]。梗塞的根本原因是肺栓塞。肺栓塞(PE)是肺動脈分支被栓子堵塞后發生的肺循環障礙，是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞(PE)的發病率很高，在美國是第三位的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓病[2]。據有關文獻報道，肺栓塞(PE)的尸解發病率為20.36%，而誤診率國外達67%，國內達80%左右[3]。并非所有的肺栓塞患者都發生肺梗塞，在肺栓塞的基礎上約占30%的肺栓塞患者發生一處或一處以上的肺梗塞。下肢靜脈血栓脫落是肺栓塞(PE)最常見的臨床原因，約占80%～90%。患者常有慢性心臟病、近期手術、創傷史、血栓閉塞性靜脈炎、妊娠、長期臥床、高血壓、高粘血癥等誘因。除血栓為常見的栓子外，脂肪滴、空氣、細菌團、細胞群等也可形成栓子[4]。

急性肺梗塞發病突然，來勢兇猛，病情危重，死亡率高，約10%的病人于發病1h內死亡。大約有30%的病人因肺栓塞復發而死亡。但多因繼發于其它疾病，故臨床表現復雜且無特異，對其影像學表現又往往認識不足，臨床上極易造成漏診或誤診[1,5]，目前國內誤診率仍達67%～79%[5]。錯誤的診斷直接影響患者的及時救治，輕則增加患者的痛苦和經濟負擔，重則貽誤搶救時機而造成患者死亡。我院2005年以來曾漏診和誤診2例。因此，及時準確的診斷是搶救患者的關鍵。因急性肺梗塞發病突然，往往是以突發胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難等為首發癥狀，極易與臨床上幾種常見的引起胸痛的疾病混淆，故臨床上在詳細了解掌握胸痛者的病史、疼痛的部位和程度、疼痛的時間及影響疼痛的因素、疼痛伴隨癥狀的基礎上，通過必要的輔助檢查進行確診，其中肺動脈造影檢查是診斷的金標準[6]，同時認真與下列幾種引起急性胸痛的疾病進行鑒別。

1 源自冠狀動脈及心肌的疾病

1.1 心絞痛(angina pectoris) 心絞痛是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢。又分為勞累型心絞痛、自發性心絞痛和混合性心絞痛。勞累型心絞痛的特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌耗氧量的情況所誘發，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；自發性心絞痛的特點為疼痛發生與體力或腦力勞動引起心肌需氧量增加無明顯關系，與冠狀動脈血流儲備量減少有關，常在臥位、休息或夜間睡眠時發生、歷時時間較長等特點；混合性心絞痛的特點為患者既在心肌耗氧量增加時發生心絞痛，亦可在心肌耗氧量無明顯增加時發生心絞痛。依據主要臨床表現借助EKG、放射性核素、冠狀動脈造影等即可診斷[7]。

1.2 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，可為悶痛、壓榨痛、刺痛或絞痛、刀割樣疼痛。持續時間更長，可達數小時。常伴有心包摩擦音、休克、心律失常及心力衰竭，并有發熱，含硝酸甘油多不能緩解。EKG示面向梗死部位的導聯ST段抬高，并有異常Q波。白細胞計數(WBC)、血清心肌酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌鈣蛋白I或T等增高，血沉增快[7]。合并外傷、手術及較長時間臥床的上述2種心血管疾病患者尤其需要重視與急性肺梗塞的鑒別[8]。

2 源自主動脈的疾病

2.1 主動脈瘤(aorticaneurysm) 僅在壓迫或侵蝕鄰近器官和組織后才出現臨床癥狀。常見的為胸痛、肋骨、胸骨、脊椎受侵蝕以及脊椎神經受壓迫的病例，胸痛更為明顯。疼痛部位常在前胸或后背。主動脈弓部動脈瘤壓迫氣管，支氣管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困難；喉返神經受壓迫，產生聲音嘶啞；交感神經受壓迫可引致Horner綜合征；膈神經受壓迫則產生膈肌麻痹；左無名靜脈受壓迫則可使左上肢靜脈壓高于右上肢。升主動脈根部動脈瘤長大后，可使主動脈瓣瓣環擴大，產生主動脈瓣關閉不全的癥狀和體征。胸主動脈瘤破裂時可出現急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡。出現上述癥狀的患者必須進行CT等相應的輔助檢查，以排除急性肺梗塞的可能。

2.2 急性主動脈夾層動脈瘤破裂 常發生在高血壓動脈硬化和中層囊性壞死的病人。癥狀為劇烈胸骨后或胸背疼痛，隨著壁間血腫的擴大，壓迫和阻塞主動脈的分支而產生復雜多樣的癥狀，如昏迷、偏癱(頸動脈受壓)；急腹癥(腸系膜動脈受壓)、無尿、肢體疼痛等。X線表現：(l)縱隔陰影增寬或形成局限性塊影。一般升主動脈瘤位于縱隔的右前方，弓降部和降主動脈動脈瘤多位于左后方。(2)腫塊或縱隔增寬陰影可見擴張性搏動。(3)瘤壁有時可有鈣化。(4)瘤體(尤其囊狀)可壓迫侵蝕周圍器官，例如壓迫脊椎或胸骨的侵蝕性骨缺損，有助于動脈瘤的診斷。超聲心動圖：可顯示主動脈某段的梭形和囊狀擴張，還可顯示動脈瘤內附壁血栓的情況。CT表現：主動脈弓部連續掃描，對明確該部動脈瘤與頭臂動脈的關系也有一定幫助。MRI表現：對立體地把握動脈瘤的形態、大小、范圍以及與主要動脈分支的關系有重要意義。血管造影：以胸主動脈造影為宜，可直接顯示梭形或(和)囊狀動脈瘤及其部位、大小、范圍以及動脈分支受累情況。

3 源自心臟瓣膜的疾病

3.1 二尖瓣膜病 二尖瓣狹窄或關閉不全，可引起胸前區疼痛，發作與情緒激動、體力活動及飽餐無關，以鈍痛多見，目前已少見。患者有風濕性心臟病史，心臟聽診和心臟彩超檢查有助于診斷。二尖瓣膜病伴有房顫的老年患者，尤其注意急性肺梗塞的排查，以免合并此病時被漏診。

3.2 主動脈瓣病 主動脈狹窄或關閉不全，可引起胸前區疼痛，前者占12%，后者低于6%。前者易由體力活動誘發，后者常于睡眠時發作。含用硝酸甘油無效。結合患者風濕性心臟病史、心臟彩超、CT等檢查有助于此病的診斷。

4 源自心包的疾病

急性心包炎常突起胸痛且較為嚴重，呈銳痛，常伴隨吸氣動作或軀體活動而增加，可因咳嗽、吞咽加重，為間歇性痛與心跳一致可為刺痛或鈍痛。部位在心前區，可向左肩、左頸、左臂及背部放射。身體前傾和向前彎曲可減輕癥狀。聽診可聞及心包摩擦音。體格檢查可發現奇脈，Ewart氏征陽性。EKG、心臟彩超及CT等有助于診斷。

5 源自肺臟及胸膜的疾病

5.1 肺炎、肺結核、肺癌 急性期均可有較強烈的胸痛。依據各病的臨床特點和相應的輔助檢查即可確診。臨床上把急性肺梗塞誤診為肺炎、肺結核[9]、肺癌[10]的情況都有不少報道，基層醫院及對急性肺梗塞一病認識不足的醫師尤需提高警惕。

5.2 自發性氣胸 結合患者慢性肺部疾病史或突然過度用力后突然出現的尖銳樣胸部刺痛和持續性呼吸困難，伴有或不伴有向背部放射的特點，很易在X線下得到證實。

5.3 胸膜炎 胸膜炎發病急，青壯年多見，初期即可伴有胸部劇烈尖銳性疼痛。這種胸痛多為刺激性劇痛，劇烈尖銳如針刺，吸氣時加重，并伴隨著咳嗽和呼吸困難，癥狀與心絞痛頗有類似之處。該病初期往往會出現中度或高度發燒、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，大部分病人還會伴有刺激性咳嗽，但痰量少。隨著胸液的出現和增多，胸痛會減輕或消失。結核病史結合PPD實驗、X線檢查即可診斷。

6 源自胃腸道的疾病

6.1 食管裂孔疝(hiatus hernia) 典型的胸骨后疼痛，極似心絞痛，可于吞咽時發作或加劇。其他癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽。結合上消化道鋇餐檢查確診并不難。目前內腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。

6.2 反流性食管炎(reflux esophagitis) 系指由于胃和(或)十二指腸內容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，是較常見的食管疾病。典型的臨床表現有胸骨后、劍突下或上腹部燒灼感或疼痛感、胃內容物反流、吞咽困難、出血等，多伴有胸骨后疼痛，服用堿性藥物可立刻緩解癥狀。胸骨后燒灼感或燒灼痛者，可通過食管腔內pH測定、食管腔內測壓，以及胃-食管閃爍顯像，以確定有無(gastroesophageal reflux，GER)。應用食管滴酸試驗，則可確定癥狀是否由胃食管反流病(GERD)所致。必要時可作食管內鏡及活組織檢查來明確診斷[11]。

7 源自胸壁的疾病

7.1 常見急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性肌痛(epidemic myalgia)等。以上幾種疾病臨床上不難與急性肺梗塞相鑒別。

7.2 泰齊氏病(Tietze’s syndrome) 特點為局限于中心性肋骨和肋軟骨的非化膿性炎癥，其疼痛特點為酸疼或鈍疼。咳嗽和深呼吸時加重，體檢可發現局部有固定性腫脹及壓痛，常位于上4肋骨的1個或多個，表皮不紅，無發熱。此病一般不伴發其他癥狀，臨床上容易與肺梗塞相鑒別。

其他由胸腔出口綜合征、心前區捉打綜合征引起的胸痛及功能性胸痛因較少見，不在此贅述。

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[3]程顯聲.肺血管疾病學[M].北京:北京醫科大學-中國協和醫科大學聯合出版社,1993:179-195.

[4]張軍,王雪梅,王玨君.血液灌流搶救靜脈誤輸松節油致肺梗塞1例[J].透析與人工器官,2001,12(2):33-34.

[5]劉秉錕.肺栓塞[J].中華結核和呼吸雜志,1979,2(4):247.

[6]戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學診斷[J].中華放射學雜志,1999,33(5):293-294.

[7]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:272-273.

[8]孫炳瑜,毛繼康.不典型肺梗塞誤診心絞痛二例[J].實用心腦肺血管病雜志,2002,10(2):F004.

[9]趙玉榮,曲亞偉.肺梗塞誤診為肺結核3例[J].中國防癆雜志,2003,25(1):61-62.

[10]朱建坤,吳會勇.急性肺動脈栓塞臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2002,10(2):1664.

[11]陳平,李紹聰.以上腹痛為首發癥狀心肺疾病誤診3例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(13):3067.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.022

467000 河南省平頂山市第四人民醫院內科 (許春曉 李芳芳 王小紅)