鎖定加壓鋼板微創治療 Seinsheimer V型骨折 5例報告

斯清慶,章 全,李 國

股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊骨折類型,非手術治療效果差,而 SeinsheimerⅤ型非常少見,是股骨粗隆下骨折中最復雜的,手術較困難。本院自 2007年4月至 2008年8月采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)治療 SeinsheimerⅤ型骨折 5例,療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 5例,男 4例,女 1例;年齡27～67歲,平均 45歲。致傷原因:高處墜落傷 2例,車禍傷 3例。均為多發傷,2例并同側鎖骨骨折,1例并對側跟骨骨折,1例并橈骨遠端骨折,1例急性休克并肱骨外科頸骨折、多發肋骨骨折及血胸。

記錄患者的切口長度、手術時間、術中出血量、輸血量以及并發癥的發生情況。常規正側位片檢查,了解復位固定情況。

1.2 術前準備 住院后嚴密觀察生命體征,糾正休克,及時處理并發癥,常規患肢持續髁上牽引。4～14 d后手術。備血 400m l,術前 30 min靜脈滴注抗生素。股骨近端鎖定解剖鋼板為江蘇創生醫療器械公司提供。

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻,平臥位,置于牽引床上并牽引,透視見復位好或較好后(無重疊移位),取股骨外側入路,自大轉子下方 2cm向下,約 5～10cm,切開皮膚、皮下,切開闊筋膜,沿肌纖維方向切開分離股外側肌,利用牽引床糾正旋轉移位,透視位置欠佳者有限剝離骨膜并采用點接觸復位鉗、鋼絲環扎器等微創技術復位,臨時固定,插入 LCP,導針引導透視下向股骨頸方向鉆孔擰入鎖定螺釘,遠端用同類鋼板體外對照鎖定孔分別切小口,擰入套筒后鉆孔上螺釘。彈性繃帶加壓包扎。

1.4 術后康復 麻醉消失后行患肢股四頭肌等長收縮,小腿遠端主動收縮。術后第 3天膝關節主被動伸屈鍛煉,2周扶雙拐不負重行走。6周部分負重,根據 X線骨折愈合后開始負重行走。功能評定按韓一生等[1]的臨床評定標準,采用主觀癥狀、雙下肢客觀體征及其功能恢復逐項評分。

2 結果

平均手術切口長(12.0±2.5)cm,術中出血量(330±68)ml,手術時間(70±15)min。輸血 2例,平均輸血量 280m l。5例均獲隨訪,隨訪時間 6～20個月,平均 12個月,愈合時間 12～20周,平均 15周。無傷口感染、繼發骨折、髖內翻畸形等并發癥,有 1例發生骨折愈合后螺釘斷裂。按所得總分評定療效等級:優 3例,良 2例,優良率達 100%。

3 討論

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至峽部的骨折,這類骨折占所有髖部骨折的 10%～34%。機械應力集中在這一小區域,內側皮質壓縮力很高而外側皮質牽張力很高。骨折近端由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展,小粗隆由于骼腰肌而屈曲加外旋,骨折遠端則由于內收肌群及腘繩肌而出現內收,這些粗隆周圍肌群的應力作用,極易發生髖內翻畸形,而高能量損傷多為粉碎性骨折,使骨折的復位和固定成為難題。采用 Seinsheimer分型:SeinsheimerⅤ型為粗隆間 -粗隆下骨折[2],臨床上少見。

股骨粗隆下骨折內固定方法有髓內髓外兩種,髓內常見的有 Gamma釘、PFN、PFNA等,髓外的有鵝頸釘、Richards釘、DCS、AO鋼板等。應用鵝頸釘、AO類的角鋼板或 Richards釘不適合粗隆下骨折,并發癥高達 20%[3]。髓內固定具有較好的生物學優勢,植入時顯露少,因此目前多主張髓內固定。股骨粗隆下粉碎性骨折骨折線常常累及粗隆部,髓內固定易引起粗隆骨折粉碎性移位,而且髓內釘應力集中,易引起醫源性骨折。股骨近端 LCP具有以下優勢:不與骨面接觸,減少對骨界面的應力作用,進行單邊固定,方便間接復位技術的使用,減少對軟組織的剝離,從而保持了骨膜的血運[4];LCP其螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋,螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時,鋼板和螺釘之間通過螺紋進行了固定,連接鎖定形成一種框架結構,鎖定螺釘均勻承擔所受應力,對骨的切割小,減少螺釘穿出股骨頭的發生率,對骨折進行有效的支撐,任何方向的應力均不影響骨折的穩定性,螺釘松動的機會大大降低,可使術后早期功能鍛煉成為可能,在骨質疏松和粉碎性骨折中,螺釘也有較好的結合力和抗拉力;股骨近端LCP的近端有 3枚鎖定螺釘(4個呈菱形釘孔供選擇)成倒“品”字形,經過股骨頸成三維結構固定,避免了單枚螺釘抗旋轉差的缺點,對骨折近端有較強固定作用[5];股骨近端 LCP解剖設計,術中不用塑形,減少了手術時間;股骨近端 LCP因具有彈性和較低的剛度,與傳統鋼板相比在骨 -植入物界面產生的應力峰值低,因而不易發生骨塊的再移位和內固定物松動,屬于彈性固定,骨折塊微動,促進骨痂形成。

術前先在骨科手術床上牽引復位,利用“韌帶整復原理”使附著在韌帶、骨膜上的碎骨片在軟組織張力作用下復位,如骨折復位能恢復肢體長度、糾正成角和旋轉移位,大骨折塊之間有接觸,骨折端可不切開,骨膜不剝離,LCP在骨膜外股外側肌下方隧道通過進行橋接固定。與傳統的開放手術相比,可減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞,也不干擾髓腔內的血液循環,提供了較理想的生物學環境,縮短了手術時間,降低了骨不連和感染的發生率,創傷小出血少,股骨近端 LCP是一種微創鋼板,遵循了 BO原則。

此手術注意事項:(1)選擇合適的患者,適合于有限切開并股骨近端鎖定鋼板的長斜形粉碎性和/或骨質疏松的股骨粗隆下骨折;(2)選擇合適的手術時機,一旦患者狀態良好,應盡早手術,術后可用彈力繃帶包扎;(3)術前骨科手術床上牽引復位較重要,并且經透視確認,可縮短手術時間,減少出血,即使不能滿意復位,也須確認無重疊移位;(4)術中透視時臨時 LCP需用鎖定套筒,否則股骨頸的 3枚螺釘的方向與透視時導針的方向會不一致;(5)有些骨塊移位較大,可用微創間接復位技術復位再用拉力螺釘或鋼絲固定;(6)該 LCP近端螺釘頸干角是120°而不是 135°,最低的螺釘緊貼主要承重骨小梁。

[1]韓一生,趙廣躍,金格勒,等.改良型 Gamma釘治療股骨轉子間骨折遠期療效觀察和并發癥分析[J].中華骨科雜志,1998,18(6):347-351.

[2]Seinsheimers F.Subtrochanteric fracture of the femur[J].JBone Joint Surg(Am),1978,60:300-306.

[3]Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop,1992,283:231-235.

[4]榮國威,瞿桂華,劉圻,等.骨科內固定[M].北京:人民衛生出版,1995:369.

[5]莫新發,卓新明,劉先銀,等.股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩定性骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):596-598.