損傷控制性手術在海上傷員救治中的應用

江 雷,彭海文,秦 超,郭 強

1 損傷控制性手術概述

1.1 概念與發展歷史 在 20世紀 80年代以前,對危重創傷患者的處理以早期確定性手術為主。但是,對于危重患者來說,早期進行損傷修復、恢復受損組織和器官完整性和功能的手術帶來的結果常常不令人滿意。患者常常因手術耗時長,出血多而出現“致死三聯征”——低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒,從而限制了患者應對創傷后的一系列病理生理變化的能力,最終導致復蘇的失敗。80年代后期、90年代初期隨著 9mm半自動手槍在美國的泛濫,導致了年輕人復合貫通傷的大量增加,一種新的危重創傷患者外科救治策略漸漸發展起來,這就是損傷控制手術(damage control surgery,DCS)。這是一種復雜外科問題應急分期手術的理念,包括采用簡單可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷,進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創傷。1983年Stone等最早提出了損傷控制性手術的概念,Rotondo等于1993年更加明確地使用了“損傷控制”這一表述,Gawande于2004年在《新英格蘭醫學雜志》上著文描述了損傷控制性手術在戰傷中的實際應用[1]。

1.2 原則與方法 嚴重創傷患者受到過長或過分的手術干預所導致的后果是嚴重的,結果往往是得到一個“完全修復但是已經死亡的患者”。損傷控制手術是危重創傷救治思路的一個大的進步,它的核心思想是把外科手術看作是復蘇過程整體中的一個部分,而不是本身的一個終結,并認為嚴重創傷的預后由患者的生理極限決定,而不是靠外科醫師進行解剖關系的恢復這種努力換來的。一般DCS包括 4個不同的階段:(1)采用快速臨時的措施控制出血與污染,腹腔內填塞,負壓輔助關腹;(2)進行“致死三聯征”的進一步糾正;(3)進行有計劃的再次手術,對損傷臟器進行確定性修復,關腹;(4)康復治療、腹疝修復和其他重建手術[2]。與傳統的創傷救治方式相比,它更注重患者創傷后生理功能的穩定,提高患者抵抗損傷后二次打擊的能力。對平戰時以及邊遠地區缺乏經驗的醫師在危重創傷傷員的救治過程中都有著重要的臨床意義。

1.3 適應證 并不是所有的創傷患者都需要行損傷控制手術。對患者而言,早期區分并正確選擇是否實行 DCS,從而達到最佳的治療效果是非常關鍵的。實行 DCS的決定既取決于患者的創傷程度,又受到可利用資源的影響。在以下幾種情況中,應考慮實行 DCS:(1)腹部穿透傷,收縮壓 ＜90 mm Hg;(2)高速的槍傷或腹部爆炸傷;(3)以腹部創傷為主的多系統創傷;(4)骨盆骨折伴腹部創傷的復合傷;(5)多起交通事故,大量傷員需確定性手術但醫療資源有限;(6)戰場傷員救治。一些關鍵的臨床和實驗室參數對于是否實行DCS有重要的參考價值:(1)收縮壓 ＜90mm Hg;(2)中心體溫 ＜35℃;(3)凝血障礙,APTT＞60 s;(4)酸中毒,pH＜7.2,堿缺乏(BD)≥12～15mmol;(5)腹部重要血管損傷;(6)伴有腹外其他器官損傷危及生命,需要緊急處置[3]。

1.4 國外經驗 隨著近 20年來 DCS理念的不斷發展和應用,國外對DCS應用經驗的分析和研究已見諸于文獻。通過對 22例腹部貫通傷伴大血管傷合并 2個以上臟器傷病例的回顧性分析,應用損傷控制手術的存活率為 77%,而使用常規確定性剖腹手術的存活率僅為 11%;一個 2000例患者的文獻回顧表明,應用 DCS技術后的存活率可達 60%[4]。在美國,DCS已日漸成為需要緊急開腹手術的重傷患者的標準治療模式。DCS在戰場傷員救治中的應用也逐步普及。美軍的戰場損傷控制模式通常涉及到多個軍隊醫療機構間的全球性后送,包括戰場后送、手術治療、全面復蘇和跨大陸轉運。近來,在伊拉克和阿富汗境內的美軍前沿手術隊(forward surgical team,FST)為受傷士兵實施了 DCS,隨后傷員通常在 1 d內被迅速后送,實施計劃手術和確定性手術,大大提高了危重傷員的存活率。

2 應用DCS在海上傷員救治中的意義

2.1 海戰傷傷員救治的需要 隨著高技術武器的廣泛應用,既有大面積殺傷武器,又有精確制導的點狀目標殺傷武器,殺傷威力大,戰時可能發生大量傷亡,且傷員傷類、傷情復雜,不僅重傷比例大,而且燒傷、爆震傷、有毒氣體吸入傷、復合傷明顯增多,海上傷員救治難度增大,救治技術要求高。

由于海上及登陸作戰地域狹窄、人員集中且環境特殊,海戰中艦船被重創沉沒、棄艦或搶灘登陸,使傷員受海水浸泡的可能性極大。戰傷合并海水浸泡可導致體溫過低,加重局部傷口及周圍組織水腫、變性、壞死及炎癥反應,傷口感染加重;嚴重電解質紊亂,引起高滲性脫水;嚴重的代謝性酸中毒;微循環障礙,血管通透性增強引起局部水腫、出血;腦水腫;機體嚴重病理變化等[5]。

由于海戰傷傷情的復雜性以及合并海水浸泡傷的嚴重性,使得海戰傷傷員的早期救治與處理應當更加注重科學性,控制損傷程度的加重,挽救傷員的生命,創造條件使傷員能夠平穩后送。DCS理念的應用,無疑是能夠使海戰傷傷員早期得到合理救治的方法之一,是降低陣亡率和傷死率的重要措施。

2.2 提高海上傷病員醫療后送能力的需要 海上傷病員醫療后送歷來都是海上衛勤保障的重點。海上環境特殊,岸、海、島嶼之間后送環節多。未來海上作戰,傷病員將在廣闊的海域內發生,加之海區風大浪高,甚至臺風侵襲、云雨霧天,潮汐、潮流復雜,均影響傷病員的換乘、救治與后送。因此,一方面要大力加強海上救護與后送力量的建設,配備先進的海上救護與后送工具;另一方面,要大力倡導和實施危重傷員的損傷控制處理,特別是在后送工具和后送條件不理想的情況下,可以最大程度地減少傷員在等待后送或后送過程中的死亡,縮短治療周期,改善愈后水平。

2.3 多樣化軍事任務衛勤保障的需要 非戰爭軍事行動是新世紀新階段我軍任務、職能的拓展,包括自然災害救援、處置突發公共衛生事件、反恐維穩、處置核化生突發事件、聯合國維和行動、維護海洋權益和海上戰略通道行動等。隨著新軍事變革的不斷深入,衛勤保障的領域和范圍在不斷地擴展。應對多種安全威脅、完成多樣化軍事任務是我軍在未來一定時期內的主要任務,今后類似海軍艦艇編隊赴亞丁灣、索馬里海域護航的任務將會日益增多,由于缺乏岸基依托,其衛勤保障具有一定的獨立性;長期遠洋機動,給衛勤保障帶來了很大的復雜性。對此,一方面,要建立海外醫療后送的長效機制,改進、擴充大型輔助艦船醫療救護功能;另一方面,要吸收、引進先進的救治理念和救治技術,這也是提高今后海上非戰爭軍事行動衛勤保障能力的重要途徑之一。國外平戰時經驗表明,在突發災難救援和嚴重創傷救治方面,DCS的應用是一種有效的解決方案,這無疑對我軍提高多樣化軍事任務衛勤保障能力有很好的借鑒意義。

3 啟示與思考

3.1 要開展海上傷員 DCS標準的研究 隨著 DCS理念的逐步推廣,在臨床外科急救領域目前已經得到普遍的認同和應用,在戰傷救治領域的研究也正在逐步深入。但是,針對海戰傷尤其是合并海水浸泡傷的傷員實施DCS的手術標準尚未建立,主要是手術種類、救治范圍、手術原則等尚未明確。加強海上傷員DCS標準的研究,對于海上傷員的早期合理救治具有重要意義,同時也為艦艇軍醫的標準化培訓提供了依據。

3.2 要加強單艦衛勤保障技術裝備的研究 由于海上衛勤保障的特殊性,艦艇醫療救治是海上傷員救護的關鍵,因此,要加強單艦衛勤保障技術裝備的研究,完善現有各類艦船基本醫療衛生裝備,使現有衛生裝備適應艦船環境,開展數字X線機、心電圖機、生化分析儀等通用醫療裝備艦用化改造研究,達到抗搖擺、抗振動、防腐防潮要求,具備良好的電磁兼容性能,提高長期在海上環境使用的可靠性,為艦船能有效開展損傷控制性手術創造必要的條件。

3.3 要強化艦艇軍醫緊急處置的技能訓練 艦艇衛生技術人員的知識和技能水平是傷員緊急救治的基本保障。鑒于目前我軍艦艇軍醫實際能力水平與衛勤保障要求不相符的現實情況,總部和海軍已相繼開展了多批次多樣式的艦艇軍醫培訓項目。在培訓的具體課程設置上,應當著重加強對戰傷合并海水浸泡傷緊急情況處置的訓練,推廣 DCS理念,并進行相應的標準化培訓和考核,才能真正提高海上傷員救護的水平。

[1]孫培龍,王宏升,胡靜波.損傷控制性手術[J].世界感染雜志,2008,8(2):184-187.

[2]黎介壽.損傷控制性外科技術手冊 [M].北京:人民軍醫出版社,2009:5-8.

[3]鄭荔峰 ,霍正祿.損傷控制外科適應證的選擇及并發癥的防治[J].中國急救醫學,2005,25(11):828-829.

[4]JanetB.“Damage control”surgery techniquesused on soldiers[J].Canadian Medical Association Journal,2006,175(7):727.

[5]虞積耀.海戰落水傷員早期救治[M].北京:人民軍醫出版社,2005:2-3.