外傷性腦積水側腦室 -腹腔分流術并發(fā)癥的防治體會

顏明根,樓美清

外傷性腦積水是顱腦外傷的一種常見并發(fā)癥,是造成患者傷后持續(xù)昏迷、高致殘率和高病死率的重要原因之一。側腦室 -腹腔分流術是治療外傷性腦積水最廣泛的方法[1],但手術后并發(fā)癥也較多。2003年3月至 2008年9月,我院共行側腦室 -腹腔分流術 40例,術后出現并發(fā)癥 8例(20%)。現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性腦積水患者共 40例,男 25例,女 15例;年齡 24～68歲,平均(36±10)歲。全部經頭顱 CT及或MRI檢查,診斷明確。

1.2 方法 均采用側腦室-腹腔分流術。應用博納公司鳳凰管,根據腰穿測壓結果選擇不同壓力分流管,其中中高壓管 2例,等壓管 10例,中低壓管 26例,低壓管 2例。在全麻下進行,于外耳道后及上方 4cm處作 1個 4cm長直形或弧形皮膚小切口,顱骨鉆孔后硬膜切 1個小口,腦室管在導芯的引導下送入側腦室內5～7cm,分流管泵閥均安置在耳后乳突后上方的皮下,用皮下隧道器打 1個皮下隧道,經頸前外方及胸前壁至劍突下腹壁切1個小口,將分流管埋入皮下隧道內,然后將腹腔管由腹壁小口置入腹腔內 25～35cm,遠端盡量置于盆腔,縫合切口。分流管除腦室端外均未固定。術后抗感染治療 1周左右。

2 結果

手術后發(fā)生并發(fā)癥 8例,男 6例,女 2例。其中,分流管阻塞 2例;急性硬膜外血腫 1例;腹痛 5例。分流管阻塞 2例中,腦室端 1例為外院術后阻塞來診,予更換引流管;分流管泵阻塞 1例,改用中低壓管后均未再復發(fā);急性硬膜外血腫1例經手術清除顱內血腫后治愈;5例腹痛患者經對癥止痛處理后緩解。

3 討論

3.1 分流管阻塞 分流管阻塞是分流手術后最常見的并發(fā)癥,根據文獻報道,其發(fā)生率為 14% ～58%[2,3]。本組發(fā)生 2例(5%),可能與術者的熟練程度,以及本組手術例數少有關。分流管阻塞主要分為腦室端、腹腔端、分流管泵閥及分流管全程阻塞,其中以前兩者多見。本組 1例阻塞在腦室端,另1例則發(fā)生在分流管泵閥。腦室端阻塞多因腦組織、凝血塊、細胞蛋白成分沉淀或脈絡叢包裹堵塞近端阻塞,也可出現在分流閥處,多因重度腦積水分流術后,腦皮層塌陷,短期內腦膨脹復位慢,出現雙額、顳、頂硬膜下積液,在頭部運動不協(xié)調,生成慢性硬膜下出血,而至分流管阻塞。分流管遠端堵塞主要是因為大網膜包裹、管端周圍炎癥及異物所致腹腔端堵塞[4]。對分流管阻塞有效的預防方法包括:(1)術前早期腰穿或腦室外引流,放出血性腦脊液,降低腦脊液蛋白,防止分流管阻塞;(2)根據腦脊液壓力選用合適的分流裝置;(3)腦室端置入長度適當,避免被脈絡叢包裹,為避免分流管插入腦實質造成阻塞,可在超聲或CT引導下置管[5];(4)引流管遠端植入盆腔,避開大網膜,同時積極排除管腔內蛋白凝塊、壞死組織、血塊等,術前控制腦脊液蛋白在 0.5 g/L以下;(5)分流管放置平滑,不過度扭曲或牽拉張力過大,防止造成梗阻或分流管移位;(6)定時按壓分流管泵閥,一般每日 1～2次,每次 30～50下,開始時和腦壓高時可增加次數,腦壓低時減少次數。切忌過度擠壓,損壞虹吸閥,引發(fā)分流管阻塞。

3.2 消化道癥狀 腦室 -腹腔分流術后患者早期會出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀,主要為腦脊液對腹膜的刺激所致,一般 1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細胞和蛋白增高時,腹腔端管周圍可能出現炎性水腫,被大網膜包裹,出現腹膜炎、腹水等現象;另外,抗生素的應用也可引起消化道癥狀。由于為非特異性癥狀,常不引起臨床醫(yī)生的重視,但給患者帶來精神負擔與痛苦,需醫(yī)生及時處理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷,如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報道[6]。臨床上表現為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應密切觀察患者腹部情況,出現癥狀應對癥處理,如癥狀不減輕或加重時,應進一步檢查確定是否有其他情況存在。本組 5例(12.5%)患者有消化道癥狀,多為腹膜刺激征,經對癥處理后癥狀消失。

3.3 顱內血腫 術后顱內血腫以硬膜下血腫多見,歸結其原因為手術時顱內壓力發(fā)生變化,腦組織隨壓力波動而出現擺動,橋血管受到牽拉、斷裂出血所致。一般而言,顱內減壓后繼發(fā)出血的原因有:(1)減壓速度過快,腦組織發(fā)生大幅度擺動;(2)腦皮層的小動脈或小靜脈破裂出血[1];(3)非外傷性血腫常因動脈瘤及動靜脈畸形出血而形成;(4)凝血機制障礙。因此,術中不可過度釋放腦脊液,清亮即可;術后不可過早下地活動。

3.4 感染 術后感染是比較重的并發(fā)癥,它出現在顱內感染、分流管皮下感染、腹腔感染,文獻報道發(fā)生率為 5%～10%[3,5],感染常在術后不久發(fā)現。原因有:原顱內或腹腔內有不明顯的炎癥、營養(yǎng)狀況差、抵抗力低或有明顯的異物反應、反應強烈以及術中分流管污染等。術后感染有效的預防方法是:(1)無菌操作是預防顱內感染的關鍵。術者熟練操作,盡可能縮短手術時間。(2)縮短分流裝置的暴露時間,減少分流調整的次數。(3)術前、術后全身預防性使用抗生素,尤其是基礎分流術后感染率很高時,效果顯著。(4)爭取皮下隧道自頭皮切口至腹部皮膚切口一次成型,以減少皮膚切口感染的機會。(5)提高患者的抗感染能力。在分流術前長期使用類固醇激素患者具有更多的感染機會。因此,對于免疫功能低下者可輸注白細胞及新鮮血,并嚴格控制免疫抑制劑的使用。(6)保持分流管通暢也是預防顱內感染的關鍵,注意止血,防止血腫形成。一旦出現感染,及早拔除分流管,采用抗生素治療。

3.5 分流不足和分流過度 主要與分流管的選擇有關。一般來說,分流管可分為控制壓力、抗虹吸及控制流量 3種,各有其優(yōu)點,但都可導致過度引流(如裂隙綜合征、反復近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持續(xù)腦室擴張)[7]。分流不足是由于分流閥的壓力與顱內生理壓力不相匹配造成的。分流不足造成術后擴大的腦室未縮小和分流管阻塞。本組 1例由于選用分流閥壓力高,造成分流管內腦脊液長時間不流動而致阻塞,經改用中低壓管后好轉。分流過度是由于分流管的兩端存在著順液流方向的位置落差,故易產生虹吸,導致顱內負壓,引起腦脊液過度引流,易引起術后顱內血腫、顱內積氣、硬膜下積液及裂隙性腦室綜合征。因此,選用合適的分流管,術中緩慢放出腦脊液,可以減少分流過度的發(fā)生。

[1]江基堯,朱誠,羅其中.現代顱腦損傷學[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2004:368-370.

[2]姚長義,梁傳聲,公茂青.成人交通性腦積水腦室-腹腔分流失敗原因分析[J].中華神經外科雜志,1999,16(2):119-121.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:1076-1088.

[4]王秉玉.腦積水分流失敗的有關因素[J].國外醫(yī)學神經病學神經外科學分冊,1997,24(2):89-91.

[5]湯浩,雷霆,李齡.腦積水分流術后感染的研究新進展[J].中國臨床神經外科雜志,2005,10(6):472-474.

[6]夏鷹,季耀東,昝明熙.腦積水分流術后的并發(fā)癥及治療[J].復旦大學學報(醫(yī)學版),2001,28(2):164-165.

[7]楊彥釗,許建新.腦室 -腹腔分流術腹穿置管的療效評價[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2004,13(10):728-730.