22例復雜性腎結石超聲引導下經皮腎鏡碎石術的護理

郭麗芳

經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)作為復雜性腎結石的首選治療方法已經廣泛應用于臨床。2008年 1～11月我院應用超聲引導治療復雜性腎結石22例,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 22例,男 14例,女 8例。年齡 24～76歲,平均48.5歲。其中多發結石 8例,鹿角形結石 9例,鑄形結石 4例,巨大形結石 1例。合并高血壓 6例,糖尿病 3例,冠心病2例。

1.2 器械準備

德國 Wolf公司生產 20.8 F新型經皮腎鏡、日本 01ympus公司生產 9.8 F輸尿管硬鏡、瑞士EMS公司生產彈道碎石取石系統、超生器械為日本 AIoka 900型。

1.3 手術方法

患者采用連續硬膜外麻醉或氣管內插管全身麻醉。先取截石位,在膀胱鏡下將F5輸尿管導管插至腎盂,再取俯臥位。術區常規消毒鋪巾并貼無菌塑料薄膜。B超行患腎區掃描,根據結石部位選者合適的穿刺點、穿刺線及目標腎盞,測定穿刺深度,此前留置的輸尿管導管逆行注水造成人工腎積水,用17.5 G穿刺針經皮腎穿刺,拔出針芯見尿液流出后放置擴張用的導絲,退出針鞘,筋膜擴張器沿導絲逐步擴張至 F16保留薄鞘。用 F8輸尿管硬鏡觀察,確定穿刺通道無誤后,換金屬套管進一步擴張通道至F21,置入腎鏡,尋找結石。設定氣壓彈導碎石輸出能量大小為 59.5MJ,連續脈沖頻率為 5～10 Hz,邊碎石邊負壓吸附,將結石碎屑吸出體外。取石后安裝F16腎造瘺管、F6雙J管于輸尿管內引流尿液。雙J管于術后 1月左右拔除。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 出凝血試驗 了解結果是否正常,詢問患者是否長期服用阿斯匹林、抗凝藥物,若有需停藥 1周后再手術。

2.1.2 尿常規及中段尿培養 了解患者是否有泌尿系感染。所有患者術前 1 d應用抗菌藥物,術中應用 1次抗菌藥物預防感染。對尿培養明確有泌尿系感染者,根據藥物敏感試驗結果選擇相應抗菌藥物治療,待尿培養轉陰后再行手術。

2.1.3 體位訓煉 患者在術中分別要采取截石位、俯臥位,術前護士要指導患者練習這兩種體位,特別是俯臥位,由于復雜性結石取石時間較長(需1～3 h),故術前指導患者從俯臥30min開始訓練,最后達到可以俯臥 3 h[1]。

2.2 術中配合

2.2.1 患者體位 麻醉滿意后先取截石位,行患側輸尿管逆行插管,輸尿管末端接一剪去頭皮針的軟管以便接注射器制造人工腎積水,注意保持無菌。然后改為俯臥位將腰部墊高,抬高腰橋,妥善固定。術中注意觀察患者是否有胸悶、氣急等不適癥狀。

2.2.2 灌洗液的準備 碎石過程中需大量生理鹽水沖洗排石,以保持視野清晰。常采用 30～40℃生理鹽水可預防患者寒顫和低溫的發生。

2.2.3 術中保暖[2]低溫會影響患者血壓等生命體征的平穩,引起麻醉蘇醒遲緩,老年人尤其明顯。室內溫度不低于24℃。另外注意灌洗液的溫度不低于 30～35℃。

2.2.4 器械安裝 術前熟練掌握設備及器械的應用,了解如何消毒保養正確使用,了解操作規程。正確連接所需的各種導線操作部件,接通電源,將未消毒攝像頭及超聲頭用消毒的腔鏡套套好放操作臺上待用。打開電視機、攝像系統、光源和超聲機。調節冷光源亮度、攝像系統超聲機。并檢查好機器功能,有關氣壓彈道碎石系統的相關參數設定影響整個手術的效果及進程,李建興等提出氣壓彈道頻率設定在 10～12 Hz[3],臨床效果比較滿意。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的觀察 術后24 h嚴密觀察生命體征變化,按醫囑及時監測血壓、心率、心律、血氧飽和度,每 30min記錄 1次,特別是血壓和呼吸變化。了解手術中的情況。若穿刺點在 11肋骨以上,當患者出現呼吸急促并胸悶時要考慮術后發生氣胸的可能,需及時向醫師反映。如果心率加快特別是 ＞100次/min,應注意低血容量的存在,若同時存在血壓下降,提示可能存在低血容量休克及活動性出血,應注意尿管及腎造瘺管引流液的色和量,加快補液速度,報告醫師協助處理。由于復雜性腎結石患者合并感染很常見,術中腎盂內高壓灌注容易導致細菌移位,若術后出現發熱甚至高熱,應考慮出現菌血癥或敗血癥的可能。

2.3.2 腎造瘺的護理 (1)防止脫落與扭曲。保持腎造瘺管固定在位,對于預防腎周膿腫、尿性囊腫等并發癥有重要意義,尤其需行二期PCNL患者。(2)觀察引流液的顏色、性質、量并作記錄,可及時發現穿刺通道出血情況。本組患者術后6 h常規夾閉造瘺管,目的是壓迫止血。開放造瘺管后,短時間內造瘺管可能不通暢,是由于血塊阻塞造瘺管所致,此時不能沖洗造瘺管或強求造瘺管通暢,以免引起更大的出血,只需等待血塊自然溶解排出,應密切注意引流液的顏色,并與導尿管引流液的顏色相比較。由于手術腎臟多有創傷,術后腎造瘺管會引流出不同程度的血性液體,應向患者解釋發生的原因,以除去顧慮。術后出血量一般不多,并逐漸減少,1～3 d內引流液由紅逐漸轉清,無需特殊處理。對少量出血者,囑患者臥床休息,限制下床活動,注意癥狀、生命體征、血象的監測,術后如果短時間內腎造瘺管引流出大量血性液體,可再次夾閉引流管,使收集系統內形成凝血塊,利用升高的腎內壓止血,并及時通知醫師。術后從造瘺管周圍滲液較多的患者,及時更換敷料,并可健側臥位,滲液多因造瘺管不通暢、造瘺管位置欠佳、雙J管位置不理想引起,一般不主張沖洗造瘺管。(3)腎造瘺管拔除。本組患者腎造瘺管一般保留 4～5 d,待腹部平片證實無結石殘留、尿液逐漸轉清、患者體溫恢復正常后,即可夾閉 24～48 h,如無不適則可拔除腎造瘺管,拔除腎造瘺管后造瘺口若滲液較多,囑患者健側臥位,通知醫師用無菌油沙填塞造瘺口。

2.3.3 尿管護理 妥善固定尿管,持續開放密封引流系統,保持足夠尿量,會陰部清潔,清潔水護理尿道口[4],拔管前定期夾閉尿管鍛煉膀胱功能。不過要特別注意尿管通暢和對尿液顏色、量的嚴密觀察,因為經皮腎鏡碎石取石過程中,不可避免會有細碎的結石通過輸尿管掉入膀胱,容易阻塞尿管;觀察尿液的顏色和量有助于判斷術后是否存在出血。因本組患者均保留雙J管,若尿管堵塞,容易導致尿液反流,保持尿管通暢十分重要。本組病例置管期間無尿路感染發生,有 2例患者尿管被碎石阻塞,1例被凝血塊阻塞,經用無菌生理鹽水沖洗后通暢。

2.3.4 雙J管的護理 經皮腎鏡碎石術后,腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落,留置雙J管起到引流、支撐的作用,小結石還可沿管下滑,有利于結石排除,一般術后留置 1～4周。留置雙 J管,患者常會出現患側腰部不適等癥狀,主要與雙J管刺激及雙 J管置入后輸尿管開口抗反流機制消失及尿液反流水平增高等因素有關。

3 結 果

22例復雜性腎結石患者 21例 1次取凈結石,一期清除率96.5%,早期有 1例出血,及時處理后生命體征平穩;1例術后1月仍有結石殘留,患者不接受 2次取石和體外振波碎石,結石直徑小于 0.6 cm,給予口服排石藥治療,3月后復查,結石排出。腎造瘺管平均留置 5～7 d,尿管平均留置 6～8 d,經DR復查,尿液變清后拔管。雙J管出院 1月后拔除。平均住院12 d。

4 小 結

經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術是臨床上治療復雜性腎結石的重要方法[5],具有操作安全、損傷小、出血少等特點。完善的術前準備、精細的手術操作配合、嚴密的手術觀察和護理,注意本類疾病手術前后護理的特殊性,是手術成功和患者順利康復的重要條件。

[1] 梅衛玲,張玨蘭,李紅艷等.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石 34例的護理[J].中國實用護理雜志,2004,20(3):29.

[2] 楊 吉,張 艷,余紅梅.經皮腎鏡手術中體溫變化及護理對策[J].中華護理雜志,2007,42(8):691-692.

[3] 李建興,田溪泉,張軍暉,等.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.

[4] 徐 波,王 惠,高緒芳.留置尿管病人尿道口消毒與清潔護理的效果比較[J].中華護理雜志,2007,41(11):1044-1045.

[5] 趙魯平,代慶德,譚 銳,等.經皮腎輸尿管鏡取石術治療復雜腎結石 20例[J].現代泌尿外科雜志,2005,9(6):436-437.