鼻咽癌放療后并發癥的預防與護理進展

苗 青,杜文靜

鼻咽癌放療后并發癥的預防與護理進展

苗 青,杜文靜

放療是鼻咽癌的主要治療手段,綜述了近年來鼻咽癌放療后并發癥的預防與護理對策方面的新進展。

鼻咽癌;放射治療;并發癥;預防;護理

鼻咽癌是我國十大常見的惡性腫瘤之一,放射治療是目前首選治療手段,大多以體外放療為主,必要時輔以腔內照射等。放射治療在殺傷惡性腫瘤細胞的同時,其鄰近正常組織和器官也不可避免地受到放射線的照射而產生一些副反應,給病人帶來不同程度的痛苦,重者可影響治療的順利進行,嚴重影響病人生存質量。因此,在放射治療過程中,做好病人的身心護理,讓病人有一個良好的心理和體質顯得尤為重要。

1 早期并發癥的預防及護理

早期并發癥應以預防為主,控制發展進程。

1.1 全身放療反應

1.1.1 全身反應 包括乏力、頭暈、食欲缺乏、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等[1]。個別病人可以發生血常規改變,尤其是白細胞減少現象,雖然程度不同,但經過對癥治療,一般都能完成放射治療。①骨髓抑制病人的護理：如白細胞低于3.0×109/L、血小板低于80×109/L、血紅蛋白低于 80 g/L,暫停放療。囑病人經常吃烏雞、枸杞子,口服鯊肝醇、利血生等藥物。皮下注射重組人粒細胞集落刺激因素(惠爾血),連續3 d,大部分病人白細胞可以升至正常范圍。住單間病室,每天室內通風換氣4次,每次15 min;每天紫外線照射1次。保持口腔、肛周及會陰部清潔[2]。②胃腸道放射反應預防及護理：照射前禁食,照射后靜臥休息;進食高營養易消化食物,多食水果、蔬菜,多飲水,以促進毒素排出;必要時可服用維生素 B1、維生素B6、維生素C、甲氧氯普胺等。也有放療前用甲氧氯普胺20 mg～30 mg加入5%葡萄糖液中靜脈輸注或同時加地塞米松5 mg～10 mg靜脈輸注,可明顯減輕嘔吐反應[3]。放射線對口腔黏膜、唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺異常等均影響食欲,嚴重者可導致代謝紊亂,故應多食高蛋白、高熱量、高纖維素飲食,多食蔬菜水果。戒煙酒及辛辣食物,不食煙熏油炸、火烤、臘制、腌制食物,自覺改變不良生活習慣及不良嗜好,避免化療、放療帶來的副反應。病人因口咽疼痛、味覺損傷、咽部敏感等原因普遍進食減少,且往往導致體重下降。首先應鼓勵、督促病人進食,向病人解釋“吃不下”常是放療后味覺減退的一種表現,而其消化吸收功能并未受到明顯影響,以改善病人的自覺進食行為;其次應為病人準備軟爛、易于吞咽和消化吸收且營養素全面、色香味俱全的食物,以增加進食量。鼻咽癌放療病人大部分留置鼻飼管,因而通過鼻飼管灌注各種營養物質能保證病人的入量,但多數病人不愿接受長期置管,必要時按醫囑予靜脈營養液滴入[4]。

1.1.2 皮膚反應 表現為干性皮炎或濕性皮炎,平時穿寬松棉質衣服,溫水擦浴,忌抓搔,保持皮膚清潔、干燥,防止感染。勿用肥皂水擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性藥物。放射野區皮膚禁貼膠布,不暴曬。如出現干性皮炎可使用0.1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏涂抹炎癥處,如有濕性皮炎時應暴露傷口涂放療皮膚防護劑[5]。

1.2 局部放療反應 包括口腔、鼻咽、耳部、腮腺、放射野皮膚的反應,其中放射性口腔炎、放射性皮炎是放療中常見的并發癥。

1.2.1 口腔、鼻咽黏膜反應 隨著放射劑量的遞增,病人會出現黏膜急性放射反應。口腔黏膜反應評定標準：Ⅰ級為紅斑、有輕微疼痛,無須止痛;Ⅱ級為斑點狀黏膜炎伴漿液性滲出;Ⅲ級為成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈,須止痛;Ⅳ級為壞死、潰瘍、出血,進食困難,需對癥治療。當放射總劑量達4 Gy時可出現鼻黏膜充血、腫脹、糜爛出血及白膜形成,導致鼻甲與鼻中隔緊貼,加上鼻道充滿黏稠血性分泌物等阻塞竇口,竇腔引流不暢而繼發鼻竇炎,而鼻竇作為感染源又可加重鼻咽黏膜水腫。

放療前做好潔齒及填補齲齒治療。放療期間因射線作用,唾液腺分泌功能受到抑制,口腔自潔作用消失,因此應注意口腔清潔,飯前、飯后漱口,對嚴重口腔感染的病人,遵醫囑使用口腔含漱液漱口,局部應用抗生素和抗真菌藥,用含氟牙膏刷牙,養成較好的個人口腔衛生習慣[6]。放療中病人自感口干,為改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的藥物。為防止重金屬物質產生第2次射線,應囑病人去掉義齒、項鏈等。口咽疼痛往往呈持續性,因此應選用長效緩釋止痛藥,輕中度疼痛可用吲哚美辛1片,12 h口服1次,中重度疼痛可用奇曼丁1片或2片,12 h口服1次,如進食時疼痛加劇者可于餐前0.5 h加用利多卡因膠漿10 mL含漱,并向病人宣傳三階梯止痛理論,指導、督促病人按時、按量、正確服用止痛藥,隨時評價止痛效果和調整止痛藥物的級別和劑量。經上述處理后各種程度的疼痛都能得到較好控制[7]。

教育病人勿摳鼻、勿用力擤鼻涕,保持病室空氣清潔濕潤,鼻塞有黏稠分泌物時可用生理鹽水、過氧化氫等溶液做鼻咽腔沖洗,清除分泌物及脫落的壞死組織,預防局部感染,并可增加放療敏感性。鼻咽分泌物多且無出血傾向的病人,予鼻沖洗每天2次或3次,沖洗干凈之后滴入血管收縮劑和抗生素滴劑,如1%麻黃堿、滴鼻凈等,定期在明視下清除鼻痂,以免形成鼻道閉塞[8,9]。放療開始1周左右用1∶8 000的高錳酸鉀溶液或用0.3%過氧化氫溶液500 mL及滅菌生理鹽水沖洗鼻腔。目前除了開放的鼻咽沖洗外,還有閉合的單向鼻咽沖洗法[10]。

1.2.2 耳道反應 外耳道發生濕性反應或中耳炎時應加強心理護理和飲食指導,增強體質,提高中耳的抵抗力,預防感冒,減少感染機會,放療中及放療后應用麻黃堿滴鼻和每天鼻咽沖洗1次,收縮腫脹的鼻腔鼻咽黏膜,去除鼻咽分泌物,濕潤鼻咽部,以利分泌物排出,提高中耳的換氣功能、分泌功能,減少纖維化發生,減少咽鼓管阻塞,減少中耳炎的發生[11]。保持耳周清潔,勿進臟水,防止外來感染,注意引流通暢,適當給予抗生素滴耳劑。洗澡、游泳時用無菌棉球堵住外耳道口;不要隨意自行掏挖耳道,減少中耳外源性感染;及時治療局部炎癥(鼻咽部、外耳道),一方面可減少纖維化發生,減少咽鼓管的阻塞,保持鼓室負壓功能,另一方面可避免細菌通過開放的咽鼓管和外耳道而引起中耳炎。

1.2.3 腮腺、唾液腺反應 少數病人腮腺照射劑量達2 Gy后即可發生腮腺腫脹,2 d～3 d逐漸消腫。當照射劑量達40 Gy時唾液分泌明顯減少,同時口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫。病人口干,進干食困難。因此,腮腺應避免過量照射[12]。注意腮腺急性反應的發生,早晚用軟毛牙刷刷牙,餐后漱口,飲食以清淡為宜,避免刺激性食物;出現局部或全身感染癥狀時應給予抗炎止痛治療,必要時暫停放療安慰病人,并說明3 d～4 d后癥狀可逐漸消失,囑其進食清淡食物(如菜粥、黃瓜汁等),注意口腔衛生(飯后漱口),給予板藍根沖劑口服可緩解癥狀、促進恢復。有口干、咽部疼痛、口腔潰瘍等癥狀,可每天使用金銀花、麥冬泡水喝,使口腔黏膜濕潤,此外為了保持口腔清潔,可用淡鹽水漱口,每日4次或5次,或用鹽酸氨溴索漱口液,經常濕潤口腔,飲水量在2 500 mL/d以上,給予具有清熱解毒、生津止渴等作用的中藥治療。口服多種維生素可減輕放療對正常組織的損傷。

1.2.4 放射野皮膚損傷 按國際抗癌聯盟(UICC)急性放射反應評分標準評定放射性皮膚損傷程度。0度：無變化;Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少;Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫;Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫;Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從放療開始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥,防止外傷,勿用肥皂水擦洗或搓洗,勿隨意涂抹藥膏或潤膚霜,避免陽光暴曬放射野皮膚,勿受過冷過熱刺激,Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜療妥噴涂;Ⅱ度皮炎片狀濕性脫皮時可用喜療妥或維斯克濕敷,融合濕性脫皮時必須先用濕敷,每天3次或4次,一般 1 d～2 d滲出消失,肉芽生長,4 d～5 d即可愈合[13]。

2 遠期并發癥的預防及護理

鼻咽癌遠期放療反應常在放療后1年以上,做好遠期并發癥的預防和護理,可防止疾病惡化。

2.1 鼻出血 放療可出現鼻塞、鼻咽分泌物增多而出現膿涕,再加之黏膜組織損傷,觸之易出血,故要行鼻咽腔沖洗。囑病人不要挖鼻,少量出血可局部冷敷或l%麻黃堿滴鼻。大量出血者務必保持呼吸道通暢,讓病人平臥,頭偏向一側,囑病人將血吐出。同時,可暫時壓迫一側頸外動脈,緊急建立靜脈雙通道,予配血、備血[14]。目前最有效的臨床治療方法為進行后鼻孔填塞[15]。此時應注意監測病人的血壓、心率等各項生命體征。

2.2 齲齒 齲齒的關鍵在于放療前修補齲齒,拔除不能修補的牙齒或殘根,放療中保持口腔衛生,用含氟牙膏刷牙[1]。一旦發生放射性齲齒,即請口腔科正規處理。若有局部皮下組織紅腫、疼痛伴全身炎癥反應時可用5%葡萄糖500 mL加紅霉素1.2 g、地塞米松10 mg靜脈輸注,連用5 d～7 d即可取得滿意效果。

2.3 張口困難 因咀嚼肌、顳頜關節受到照射,可引起張口困難。放療中及放療后病人多嚼口香糖,多做咀嚼運動,可減輕此癥狀。予病人頭頸部按摩,促進血液循環。每日做叩齒、鼓腮、微笑、舌體運動,鍛煉咀嚼肌及顳頜關節,以預防肌肉萎縮、關節硬化,提高面頸部肌肉肌力。配合頭頸部側彎、旋轉及按摩等鍛煉頸部肌肉[16,17]。運動鍛煉應緩慢柔和,防止意外。通過鍛煉可增加病人的咬合力。放療照射后堅持張口運動,防止顳頜關節功能障礙。告誡病人1年內不要拔牙,防止誘發骨髓炎。

2.4 放射性頜骨炎 放射性頜骨炎發生率約為6%。如果在放療前清除壞牙,放療期間保持口腔衛生,并在放療后3年內避免拔牙,則其發生機會極少[18]。

2.5 放射性食管炎 主要癥狀為吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后疼痛或燒灼感,常在放療后2周開始出現并逐漸加重,4周后逐漸減輕。給予口服復合維生素B,用慶大霉素8×104U加地塞米松5 mg霧化吸入,指導病人做好自我保護,多飲水,宜選用營養豐富、清淡、易消化的半流質或軟食,餐后飲溫開水沖洗食管,忌食粗糙、辛辣、刺激性食物,注意口腔衛生,保持口腔清潔。

2.6 放射性肺損傷 表現為咳嗽、發熱、呼吸困難、肺部聽診有干濕性啰音,常發生于放療后2個月內,按醫囑用皮質激素等對癥治療,密切觀察病情變化,監測生命體征,協助作好生活護理,放射性肺損傷重,4周后逐漸減輕。給予口服復合維生素B,用慶大霉素8×104U加地塞米松5 mg霧化吸入,指導病人做好自我保護,多飲水,宜選用營養豐富、清淡、易消化的半流質或軟食,餐后飲溫開水沖洗食管,忌食粗糙、辛辣刺激性食物,注意口腔衛生,保持口腔清潔[19]。

2.7 其他 窒息、放射性腦脊髓病、顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化。鼻咽癌放療時,兩側顳葉底部及頸髓受到照射,是發生放射性腦脊髓病的主要原因,其主要表現為頭痛、意識障礙、低頭觸電感及截癱等,CT及M RI可幫助診斷。其防治主要是避免重復放射治療,一旦發生,可用大劑量維生素、激素及輔酶A、細胞色素C等神經營養藥物治療,但效果不理想。目前尚無逆轉的妥善辦法,對癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

3 循證護理在鼻咽癌放療并發癥預防中的應用

近年來,循證護理開始逐步在鼻咽癌放療并發癥的預防方面得到應用,取得了良好的療效[20]。循證方法采用放療前與病人的溝通,了解他們存在的心理問題,然后查閱文獻,給予放療前心理疏導,減少恐懼感,消除焦慮,并采取護理干預。①正確評估,合理計劃：經必要的入院檢查,確定治療方案后,護理人員即時與病人和家屬進行一次耐心的交談,評估病人對疾病的了解程度、心理狀況、家庭經濟狀況、對治療方案的認識等,以便制定一對一的個案教育計劃。②知情同意：放療是一種新的治療技術,病人因文化水平不同,對此技術了解程度也存在差異。要耐心地講解該放療的獨特優勢和臨床應用的安全性,征得病人和家屬的同意,并簽署放療同意書。③告知費用：放療由于技術復雜、耗時多,設備要求高,病人自己承擔費用多,應如實告知。應充分調動家庭支持系統的作用,使病人安心治療。李文霞等[20]運用循證護理的方法,針對放療后放射性口腔炎、放射性皮炎等并發癥采取必要的護理干預,有效減輕病人放療后并發癥,保證病人順利完成放療療程。

4 目前存在的問題和不足

國內對疾病的心理干預方法的研究主要集中在認知和行為干預,干預的具體方法有以下幾種：改變錯誤認知、協助建立支持系統、放松療法等,但在鼻咽癌放療方面,缺乏相關的心理護理干預,因此其效果受到一定的影響。

綜上所述,鼻咽癌以放療為主,早期并發癥能夠影響放療的順利完成及療效,而晚期并發癥的發生又會造成病人生活質量下降甚至致殘。因此,防治并發癥已成為放射治療過程中必須重視的問題。控制鼻咽癌放療并發癥的關鍵在于防、治、護結合,只要做到預防措施得當、治療及時合理,同時合理設野,準確照射,輔以正規有效的支持治療,除常規護理外加強心理護理干預,培養放療醫學護理專家,可最大限度地減少放療并發癥發生,從而提高病人的治療效果和生活質量[21]。

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Progress on prevention and nursing care of nasopharyngeal carcinoma patients with complications after accepting radiotherapy

Miao Qing,Du Wenjing
(Affiliated First People's Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201620 China)

Radiotherapy is the main treatment for nasopharyngeal carcinoma patients.It summarized new progress in recently on prevention of complications for nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy and nursing measures for them.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;complications;prevention;nursing

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.002

1009-6493(2010)2A-0285-03

苗青,女,主管護師,本科,從事耳鼻喉科護理工作,工作單位：201620,上海交通大學附屬第一人民醫院;杜文靜工作單位：201620,上海交通大學附屬第一人民醫院。

2009-07-13;

2010-01-25)

(本文編輯 孫玉梅)