運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷核素心肌灌注顯像中的護(hù)理配合

魏 琦,陳建玉,潘紅霞,徐 迅,李殿富,程 旭,馮建林

運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷核素心肌灌注顯像中的護(hù)理配合

魏 琦,陳建玉,潘紅霞,徐 迅,李殿富,程 旭,馮建林

介紹運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷核素心肌灌注顯像檢查前、中、后的護(hù)理配合方法及各護(hù)理環(huán)節(jié)的注意事項(xiàng)。

運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷;核素心肌灌注;顯像;護(hù)理配合

多年來(lái),冠心病(coronary arterial disease,CAD)已是危害人類(lèi)健康的最主要疾病之一,對(duì)CAD進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和危險(xiǎn)度分層以及為病人制訂合理、科學(xué)的診療方案具有重要的社會(huì)意義和臨床價(jià)值。目前,在冠心病的診斷處理中主要的影像學(xué)方法包括冠狀動(dòng)脈造影(coronary arterial angiography,CAG)、多排螺旋CT(multi-slices computed tomography,MSCT)、核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging,MPI)等。其中MPI由于其功能代謝顯像特點(diǎn),可從細(xì)胞水平觀察有無(wú)心肌缺血并能準(zhǔn)確測(cè)定心肌缺血的面積和程度。多項(xiàng)研究證實(shí),MPI在CAD診斷、危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷、處理方案的制訂、療效判斷等方面均具有重要的臨床價(jià)值[1]。在美國(guó),2005年即完成約1 600萬(wàn)例次 MPI顯像,充分顯示出M PI在CAD診斷處理中的重要地位[2]。MPI的檢查中通常需要完成負(fù)荷MPI和靜息MPI,臨床上需對(duì)比負(fù)荷及靜息M PI的圖像方可準(zhǔn)確判斷心肌缺血的范圍和程度。因此,高質(zhì)量的負(fù)荷顯像是M PI成功應(yīng)用的關(guān)鍵,當(dāng)前臨床上常用的負(fù)荷方式包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(包括平板和踏車(chē)等)和藥物負(fù)荷(包括雙嘧達(dá)莫、腺苷和多巴酚丁胺等),其中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷作為臨床應(yīng)用最長(zhǎng)、最多的一種負(fù)荷方法,在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ASNC)的M PI相關(guān)指南[3]中均建議對(duì)于能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的病人應(yīng)首選運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,而在美國(guó),80%的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI采用運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷方式。因此,優(yōu)化運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷中的護(hù)理環(huán)節(jié)、探討其方式方法等可有效地降低病人的臨床風(fēng)險(xiǎn)、提高診斷的準(zhǔn)確性,具有重要的臨床意義。

1 檢查前準(zhǔn)備

1.1 檢查前護(hù)理評(píng)估 協(xié)助檢查室醫(yī)師合理選擇運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷適應(yīng)證[4],適應(yīng)證主要包括：有癥狀的病人診斷CAD;有高危因素的無(wú)癥狀病人診斷CAD;對(duì)可疑或確診的CAD病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層;冠狀動(dòng)脈造影所發(fā)現(xiàn)的臨界病變(血管直徑狹窄在25%～50%之間)的功能意義判斷;血運(yùn)重建術(shù)后的病人(再狹窄或橋血管再閉塞的診斷);非心臟大手術(shù)之前評(píng)估病人的冠心病可能性及其危險(xiǎn)度;心功能不全病人的病因診斷;有嚴(yán)重心律失常或心源性猝死病人的病因診斷;冠心病的療效評(píng)價(jià);存活心肌判斷和心肌病的病因診斷等。協(xié)助檢查室醫(yī)師準(zhǔn)確把握禁忌證,心臟功能?chē)?yán)重受損、心力衰竭、近期心肌梗死(48 h內(nèi))、不穩(wěn) 定性心絞痛、嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24 kPa)、低血壓(收縮壓<12 kPa)、嚴(yán)重心律失常以及存在下肢運(yùn)動(dòng)障礙的病人為運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證。此外,檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病人病史,如有無(wú)心肌梗死病史,有無(wú)消化道手術(shù)史等,測(cè)定血壓、心率、呼吸等基本生命體征,評(píng)估病人的精神狀態(tài)確保在檢查過(guò)程中能充分配合,對(duì)于兒童或精神狀態(tài)不穩(wěn)定者可予以鎮(zhèn)靜等。

1.2 檢查前操作準(zhǔn)備 檢查負(fù)荷室內(nèi)各種搶救藥品、搶救設(shè)備是否齊備,確保能正常使用,負(fù)荷室內(nèi)溫度適宜。由于平板負(fù)荷過(guò)程中病人在平板儀上運(yùn)動(dòng)至目標(biāo)心率時(shí)注射顯像劑,在注射顯像劑前后病人均保持運(yùn)動(dòng)狀態(tài),故在檢查前應(yīng)先建立好靜脈通路以便負(fù)荷時(shí)注射顯像劑。

1.3 心理護(hù)理 向受檢者解釋運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷MPI的目的和意義,使其充分意識(shí)到該檢查的必要性,確保病人積極配合。交代檢查的大致過(guò)程：先建立靜脈通路,然后在平板儀上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,在負(fù)荷高峰時(shí)從已建立的靜脈通路中注射顯像劑,注射完顯像劑后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min,然后間隔1 h～2 h在單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)儀上進(jìn)行斷層圖像采集。交代檢查過(guò)程中需注意的事項(xiàng)：囑病人在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)將全身重量放置在雙腿,不應(yīng)將身體重量放置在手臂,以免影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)效果;身體保持直立并盡量減少身體晃動(dòng)的幅度,從而減少對(duì)心電圖和血壓等結(jié)果的影響;特別需交代的是在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員任何不適感覺(jué),如胸悶、胸痛等以便根據(jù)情況隨時(shí)中止運(yùn)動(dòng);如體力明顯不支、不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)也應(yīng)提前告知。告知病人關(guān)于放射性核素顯像劑的基本情況：在注射顯像劑時(shí)病人口中可能會(huì)出現(xiàn)苦味為正常現(xiàn)象,放射性核素顯像的輻射劑量較低,遠(yuǎn)低于常規(guī)X線胸片的輻射劑量,消除病人對(duì)放射性核素的恐懼感[5]。通過(guò)圖片、錄像等多媒體資料給病人示例,也可讓一些過(guò)于緊張的病人觀看整個(gè)運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷的過(guò)程以便消除緊張感,對(duì)于年老體弱者的可讓家屬陪同檢查。

1.4 檢查前注意事項(xiàng) 檢查前48 h盡可能停服β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑(如美托洛爾、異山梨酯、硫氮卓酮等)。檢查前一餐清淡飲食,吃平時(shí)的1/3量。帶全脂牛奶200 mL或油煎雞蛋兩個(gè)為負(fù)荷檢查后食用,從而促進(jìn)肝膽對(duì)顯像劑的排泄,減少肝膽處放射性攝取對(duì)心室下壁心肌的影響,提高靶/本比值,改善圖像質(zhì)量[6]。

通過(guò)以上檢查前評(píng)估、教育與護(hù)理,使病人在生理和心理上都做好充分的準(zhǔn)備,配合檢查的順利進(jìn)行,為保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性奠定基礎(chǔ)。

2 檢查中的護(hù)理配合

2.1 一般注意事項(xiàng) 觀察受檢者的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)并給予協(xié)助,保證受檢者采取正確的姿態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷,減少上半身的晃動(dòng)。盡量注意觀察病人的癥狀和各項(xiàng)生命體征,適時(shí)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適反應(yīng),如有不適反應(yīng),根據(jù)不適反應(yīng)的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。定時(shí)觀察靜脈留置通路情況保證其通暢。

2.2 運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷過(guò)程中的護(hù)理配合 運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷通常采用Bruce方案,對(duì)于年齡較大或體力較差的也可采用改良Bruce方案。運(yùn)動(dòng)中密切注意受檢者的心率、血壓、心電圖等變化。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)步驟：運(yùn)動(dòng)前完善心電、血壓監(jiān)護(hù),記錄心電圖、血壓,建立靜脈通路;運(yùn)動(dòng)負(fù)荷自25 W 開(kāi)始,每3 min增加1級(jí)即,并記錄心電圖和血壓;達(dá)到預(yù)計(jì)心率(最大心率的85%)時(shí)記錄心電圖同時(shí)靜脈注射顯像劑,并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min;停止運(yùn)動(dòng)后記錄心電圖和血壓,記錄運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的各種癥狀和體征,比較運(yùn)動(dòng)前后心電圖變化,判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果。終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)：達(dá)到預(yù)計(jì)心率;心電圖ST段明顯壓低(≥1 mV);發(fā)生心絞痛;血壓明顯升高(收縮壓≥28 kPa)或降低幅度≥1.3 kPa;出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常;病人勞累無(wú)法堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中注射的顯像劑通常為99Tcm-MIBI,劑量 370 MBq～ 740 MBq(10 mCi～ 20 mCi),注射顯像劑時(shí)應(yīng)保證顯像劑完全通過(guò)預(yù)留靜脈通路注入病人體內(nèi),避免發(fā)生滲漏現(xiàn)象,如發(fā)生顯像劑明顯滲漏,一方面會(huì)使靶器官攝取的顯像劑量減少,造成圖像采集計(jì)數(shù)偏低,降低圖像質(zhì)量;另一方面,滲漏到皮下的顯像劑會(huì)從淋巴管等途徑攝取,在圖像上出現(xiàn)明顯非靶器官的顯像劑攝取,影響到圖像的判斷。囑病人在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后15 min～20 min進(jìn)食全脂牛奶200 mL或油煎雞蛋2個(gè),通過(guò)脂餐攝入可加快肝臟、膽囊對(duì)顯像劑的排泄,提高靶/本比值。如病人有膽囊炎等不宜進(jìn)食脂餐的情況,則應(yīng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與SPECT圖像采集之間的時(shí)間間隔。

2.3 心肌顯像 通常在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后1 h進(jìn)行SPECT圖像采集,如病人不能進(jìn)食脂餐或有相關(guān)手術(shù)史(胃部、小腸或膽囊等處手術(shù)史)者則可延長(zhǎng)至負(fù)荷后3 h～4 h再進(jìn)行圖像采集并同時(shí)適當(dāng)提高采集計(jì)數(shù)。病人通常取仰臥位,雙臂向頭方向舉起并固定。選低能高分辨率準(zhǔn)直器,能峰140 keV,窗寬20%,矩陣64×64,圖像采集范圍一般從右前斜 45°到左后斜 45°,共180°。首選自動(dòng)貼近體表的非規(guī)則旋轉(zhuǎn)軌跡采集,每6°一步的步進(jìn)形式投影采集1次,共采集30幀,每個(gè)投影采集計(jì)數(shù)>100 000。如使用透射衰減校正時(shí),則系統(tǒng)自動(dòng)打開(kāi)γ(或X)線透射放射源進(jìn)行透射圖像采集。

一般通過(guò)濾波反投影法或迭代法進(jìn)行斷層圖像重建[7],重建前可根據(jù)需要對(duì)原始采集圖像進(jìn)行位移和時(shí)間校正。投影濾波函數(shù)一般選用Butterworth濾波法,截止頻率和陡度因子的選擇根據(jù)SPECT系統(tǒng)的不同略有差別,99Tcm-MIBI圖像的截止頻率和陡度因子推薦選用0.55和5,重建濾波可選用 Ramp方法,重建后獲得心臟短軸、垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸的斷層圖像。

使用99Tcm-MIBI進(jìn)行心肌顯像時(shí)也可采用門(mén)控電路心肌斷層顯像,其采集參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)SPECT法基本相同。首先通過(guò)獲取心電圖R波作為采集觸發(fā)信號(hào),每個(gè)心動(dòng)周期(R-R間期)采集8幀～16幀圖像再行疊加。根據(jù)平均心率設(shè)置心率窗,窗寬一般選20%～30%,如心律不齊可適當(dāng)增加窗寬。門(mén)控分析可利用 QGS、QPS等專(zhuān)用軟件進(jìn)行,獲得舒張末(ED)、收縮末(ES)的圖像,同時(shí)獲得室壁運(yùn)動(dòng)、室壁增厚率等信息以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張末容積(EDV)、收縮末容積(ESV)等參數(shù)。

3 檢查后的護(hù)理配合

3.1 病人的護(hù)理配合 交代病人不要隨意走動(dòng),在專(zhuān)用的病人休息等候區(qū)等待檢查,如有不適則告知醫(yī)務(wù)人員以便及時(shí)處理。囑病人多飲水,增加排尿次數(shù),以減少放射性核素對(duì)膀胱等部位的不必要照射,排泄物應(yīng)排入專(zhuān)用的便池,注意不要將尿液濺到手上或衣服上,避免污染。

3.2 病人家屬的護(hù)理 病人被注入核素顯像劑后其本人即成為放射源,對(duì)陪護(hù)家屬及周?chē)藛T可產(chǎn)生輻射,但輻射劑量極小且均為短半衰期核素,不必使用個(gè)人輻射防護(hù)設(shè)備,通過(guò)告知可消除病人家屬緊張畏懼心理。應(yīng)注意的事項(xiàng)：由于身處放射檢查室,還是盡量不要有孕婦及嬰幼兒陪伴。

總之,在整個(gè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷核素心肌顯像的過(guò)程中,通過(guò)采取細(xì)致、科學(xué)的護(hù)理,可以有效消除病人的緊張情緒、提高病人的依從性,有助于順利完成顯像過(guò)程、降低負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)、獲得高質(zhì)量的圖像,從而保證顯像的準(zhǔn)確性,具有重要的臨床價(jià)值。

[1]李殿富,黃峻.核素心肌顯像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國(guó)際心血管病雜志,2006,33(5)：328-330.

[2]Seo Y,Mari C,Hasegawa BH.T echnological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography[J].Semin Nucl Med,2008,38(3)：177-198.

[3]Hendel RC,Budoff MJ,Cardella JF,et al.ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCM R/SIR 2008 key data elements and definitions for cardiac imaging a report of the American College of Cardiology/American Heart A ssociation Task Force on clinical data standards(writing committee to develop clinical data standards for cardiac imaging)[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(1)：91-124.

[4]匡安仁,李林.核醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社,2008：61-65.

[5]Gonzalez L,Cordeiro CA,Vano E,et al.Patient surface radiation doses at two PET imaging facilities[J].Health Phys,2003,84(4)：451-456.

[6]程旭.心肌灌注顯像常見(jiàn)偽影分析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊(cè),2004,28(3)：117-120.

[7]譚天秩.臨床核醫(yī)學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：376-379.

Nursing cooperation in patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging

Wei Qi,Chen Jianyu,Pan Hongxia,et al
(First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

It introduced nursing cooperation methods before,during and after patients accepting flat plate exercise load radionuclide myocardial perfusion imaging and announcements in each nursing ring-joint.

flat plate exercise load;radionuclide myocardial perfusion;imaging;nursing cooperation

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.004

1009-6493(2010)2A-0290-02

魏琦(1977—),女,江蘇省南京人,護(hù)師,大專(zhuān),從事核醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理研究,工作單位：210029,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;陳建玉、潘紅霞、徐迅、李殿富、程旭、馮建林工作單位：210029,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

2009-08-24;

2010-01-18)

(本文編輯 孫玉梅)