1例乳腺血管肉瘤病人行單純切除術后的護理

韓均紅,楊 紅

乳腺血管肉瘤(mammary angiosarcoma)亦稱乳腺血管內皮肉瘤,是一種罕見的起源于間葉系統的惡性腫瘤,具有高度致死性。本病發病率低,1887年Schm id首次描述本病。本瘤占乳腺惡性腫瘤的0.03%～0.05%[1]。發病機制尚不明確,但有些提示可能與高激素水平有關:好發于30歲～40歲的年輕女性;好發于妊娠期、哺乳期;保留乳腺的乳腺癌病人發病率高于正常人群[2]。臨床表現為受累乳腺內生長迅速的無痛性腫塊。瘤組織表淺處皮膚呈藍紫色,易誤為外傷。大多數病例腫瘤不侵犯胸壁,與皮膚無粘連,易于活動。轉移以血道為主,早期即可經血行播散,轉移至骨及內臟。尚有罕見轉移至眼眶等報道。診斷主要靠病變組織切除活檢。治療原則應盡早手術切除,以單純乳房切除為宜。周圍淋巴結轉移罕見,多不行腋窩淋巴結清掃術。術后化療有一定效果,放療效果不佳,術后化療近年來提到了較高的位置。本病預后甚差,病人可短期內死于腫瘤轉移和大量出血,平均存活1年半,存活5年以上者少見[1]。現將 1例乳腺血管肉瘤病人行單純切除術后的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,21歲。因 左乳腫塊2個月余 于 2010年 3月入院。病人2007年10月行左乳病損切除術,術后病理示:左乳腺血管肉瘤,同年11月行左乳擴大切除術。于2009年8月足月順產,產后半年,母乳喂養4個月,停止哺乳后發覺左乳疼痛不適,可捫及腫塊,無乳頭溢液,局部皮膚無紅腫壓痛。行乳腺核磁共振:左乳血管肉瘤術后,左乳腺體信號異常,腺體內見數枚大小不一的結節及腫塊,考慮復發可能。乳房B型超聲:雙乳符合小葉增生聲像伴左乳實性占位(BI-RADS:6類),雙側腋下未見明顯占位。病人入院后常規檢查,排除手術禁忌后于入院后2 d在全身麻醉下行左乳單純切除術,術后病理示:乳腺血管肉瘤。術后于左腋下、左胸骨旁各放置引流管1根,外接負壓引流袋,手術順利,術后予抗炎止血治療。引流通暢,術后第4天拔除內側引流管,術后10 d拔除外側引流管1根。術后12 d病人要求至外院進一步治療,予出院。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 體位護理 病人麻醉清醒后,取平臥位,患肢肩背部墊枕,使肩關節內收。

2.1.2 病情觀察 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化。觀察胸部傷口情況,有無皮下血腫、積液、皮瓣壞死、傷口滲血。保持負壓引流通暢,密切觀察引流液的量、色、性狀。觀察患肢末端皮膚的顏色、溫度、疼痛等情況,如發生患肢末端疼痛、蒼白、皮膚冰冷,可能為動脈缺血,及時匯報醫生處理,如發紺、腫脹可能為靜脈血液回流不暢,應抬高患肢或匯報醫生重新包扎敷料。

2.1.3 手術后鼓勵病人深呼吸及咳嗽 由于胸帶束縛胸部,使肺組織不能充分擴張,深呼吸及用力咳嗽可防止肺不張,若有痰的病人鼓勵其咳出,必要時吸痰,防止肺部感染等并發癥發生。

2.2 引流管的護理 引流管要妥善固定,防止扭曲、打折、牽拉脫落。囑病人變換體位及下床活動時,防止引流管牽拉、受壓、打折。保持引流管引流通暢,維持負壓引流有效,囑病人經常活動,臥位時可采取患側臥位,以利于引流。密切觀察病人的引流液的量、色、性狀并記錄,每晨更換引流袋,術后當日引流液可呈鮮紅色,以后逐漸變淡,呈漿液狀,術后24 h引流液一般為100 mL左右,若＞150mL或＞50 mL/h,提示有活動性出血,應報告醫生及時處理。病人下床活動時將引流袋提于手中,告知患肢引流袋不可高于創面,以免引流液倒流,造成感染。防止引流管受壓扭曲脫落。

2.3 心理護理 病人較年輕,現在產后只有半年,曾有過手術史,對自己的病情已有一定的認識,也接受了現實,有一定的求生欲望。根據病人的這種心理特征,不失時機地予以心理援助,正向引導病人面對現實,支持其求生的心理,利用其生的力量調動其潛在力量。病人的這種求生心理反應,會使大腦產生良好的興奮灶,可通過大腦邊緣系統傳輸到自律神經中樞-腦下垂體,使免疫活動增強,異常細胞減少。據此,積極制造出一種消除病人心理恐懼和減輕心理負擔的良好氣氛,使病人以樂觀愉快的心境與死神較量。害怕死亡,不能接受死亡,必然會給病人心理上帶來極大的痛苦。面對病人的這種心理,及時予以必要的心理支持,幫助病人認識生存的價值,樹立正確豁達的生死觀。讓病人認識到只有以積極樂觀的態度對待自己的生命,才能真正理解存在生存的意義,真正安慰了家人和親友,使病人認識到自己生存價值的基礎上,提高其生命質量。另外及時提供病人家屬的心理支持。

2.4 功能鍛煉 向病人講解功能鍛煉的必要性,可以防止肌肉萎縮、關節痙攣以及肌肉緊張度的喪失等。術后24 h內,限制患肢的活動范圍,可活動手腕、肘等。指導患肢手指伸曲、握球,手掌向上,然后向下活動前臂,可促使恢復手臂的正常功能。術后24 h后,一般根據傷口愈合、縫合的情況進行練習。術后1 d～3 d主要指導其加強其指、腕、肘關節及前上臂肌肉的訓練,如指導病人握拳、屈腕、屈肘,可協助病人用健側手托扶患側上肢,練習肘關節伸屈活動。病人第4天拔除內側引流管后指導病人逐漸增加肩部的伸屈活動及加強肘關節鍛煉,如用患肢摸同側及對側耳活動,協助病人用健側手握住患側拇指向前上舉,練到肘關節伸直位,手與頭齊平,并練習肩關節活動。病人術后第10天拔除外側引流管后,行患肢上舉運動,如指導病人練習爬墻運動,告知病人功能鍛煉應循序漸進,逐漸增加活動范圍,不可操之過急[3]。告知病人必須堅持每天鍛煉患肢及肩關節,這些鍛煉要堅持到術后6個月。

2.5 健康教育

2.5.1 活動 術后近期避免用患側上肢搬動、提取重物,繼續行患肢功能鍛煉。

2.5.2 避孕 術后應避孕,以免促使其復發。

2.5.3 義乳及假體 提供病人改善自我形象的辦法:介紹義乳及假體佩戴的方法,衣著不過度緊身。

2.5.4 自查及隨訪 教會病人自查方法,有異常及時到醫院就診。定期到醫院復查。

[1] 李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京:科學技術文獻出版社,2000:652-653.

[2] 邱培林,鄭備義.乳腺血管肉瘤一例[J].中華腫瘤雜志,1995,17(6):463.

[3] 李佳眉,劉昌鳳.乳腺癌病人的圍術期護理[J].全科護理,2010,8(1C):193-194.