20例不穩定骨盆骨折內固定治療的臨床體會

杜文延,張凱軍

(佳木斯大學附屬第一醫院骨一科,黑龍江 佳木斯 154003)

伴隨著交通事故、工農業及建筑業生產事故的不斷增多,骨盆骨折的發生率也逐漸增加。而對于骨盆骨折特別是不穩定性骨盆骨折的治療業以成為臨床工作中的一個難點,因其發病因素、損傷特點及合并癥有其不確定性。雖然骨盆骨折的治療取得了很大的進步,但其致殘率及死亡率仍舊較高。近年來切開復位內固定之方法已成為治療骨盆骨折特別是不穩定性骨盆骨折的一種重要治療手段。本文對我院收治的20例不穩定骨盆骨折患者采取手術治療及療效做了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本 組資料 20例 ,男 14例 ,女 6例 ,年齡 15～ 56歲 ,平均38.33歲。受傷原因:交通創傷 11例,塌方砸傷5例,高空墜落傷3例,運動性質損傷1例。其中合并盆腔臟器損傷、顱腦損傷及股骨頭骨折均為2例,合并坐骨神經損傷3例 ,失血性休克4例,四肢骨折5例,另有合并髖臼骨折及頜面部骨折各1例。本組資料中,開放性骨盆骨折有2例,均急診手術。按照 Tile[1]分類方法將此20例患者均確診為不穩定性骨折,其中 B型15例 ,C型 5例。

1.2 術前準備

2例開放性骨折患者入院后在積極抗休克治療的同時急查血常規、血型等重要的實驗室檢查及必要的影像學檢查并備血,急診行清創、切開復位內固定術。余18例閉合性骨折患者入院后有休克癥狀的積極抗休克治療。病情穩定后根據骨折類型采取必要的牽引,期間復查骨盆 X線片及 CT三維重建等檢查,有基礎疾病患者請相關科室醫生會診并指導治療。病情穩定一周左右手術治療。

1.3 手術方法

手術均在全麻下進行。恥骨聯合分離患者采用恥骨聯合上橫形切口入路,暴露骨折斷端,器械復位后行雙骨盆重建鋼板內固定;恥骨上支骨折采用髂腹股溝切口入路,暴露骨折斷端,器械復位后骨給于重建鋼板或螺釘內固定;髂骨骨折若為多處骨折或粉碎骨折多用兩塊或以上重建鋼板內固定;髖臼骨折對解剖結構要求更為嚴格,在恢復髖臼窩關節面平整的前提下用重建鋼板進行固定;骶骨骨折則采用骶髂后路入路,骨折復位后行重建鋼板內固定;骶髂關節分離則在 X線透視下復位后行骶髂螺釘內固定或骶骨棒內固定。以上各種類型骨盆骨折復位完畢后均用 C臂機照射檢查螺釘的長度和角度,以防止螺釘損傷盆腔臟器和神經血管等組織,并檢查螺釘是否進入關節內。合并癥的治療:盆腔臟器損傷及頜面部骨折可同時或擇期由相關科室手術治療;四肢骨折者視骨折端對位對線情況行切開復位內固定或外固定治療;股骨頭骨折者同時用可吸收釘固定游離骨塊。

2 結果

本組資料20例患者均得到隨訪,隨訪時間 8～ 12個月 ,平均10個月。根據 MajPed評定標準[2],測量術后 X線片骨折移位的最大距離 ,本組優 14例 ,良 4例 ,可 1例 ,差 1例 ,優良率90.0%。本組資料中1例發生切口感染 ,經早期清創換藥洗后好轉;3例坐骨神經損傷病人,3～ 6個月后功能逐漸恢復;2例患者出現髖部疼痛,考慮為髖關節創傷性關節炎,經對癥治療后,癥狀稍改善。其余病例未發現明顯術后并發癥。

3 討論

3.1 骨盆骨折內固定的目的和手術適應證

骨盆骨折使骨盆環的完整性和穩定性遭到破壞,而骨盆環損傷的嚴重程度與其完整性和穩定性存在正相關對應關系,因此骨盆骨折尤其是不穩定骨折采取切開復位內固定的目的在于盡可能的恢復骨盆環的解剖關系和穩定性,從而有效地控制骨折的癥狀和體征,減小骨盆容積,盡可能使病人早期活動,減少長期臥床引起的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發癥。早期內固定可使晚期并發癥明顯減少,文獻報道保守治療組的晚期慢性腰背痛者高達46%～52%,步態異常者高達28% ～ 41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%,步態異常者降至 10%[3]。臨床上所見到的恥骨聯合分離大于2cm的損傷;恥骨聯合重疊;伴有恥骨上支重疊的骨折;斜形骨折;單側或雙側的恥骨支、坐骨支骨折;髂骨多處骨折或粉碎骨折;髖臼骨折;骶髂關節骨折或伴脫位;骶骨骨折;開放性骨折[4]等均是切開復位內固定術的適應證。

3.2 注意事項

(1)在選擇手術入路前,必須先確定損傷的部位、損傷的類型、以及骨盆環的穩定程度;(2)術中操作切勿粗暴,以免損傷神經血管等重要組織而造成不必要的醫源性損傷;(3)術中內固定完畢后務必于 C臂下檢查螺釘的角度和長度;(4)術后護理尤為重要,常常成為患者順利康復的重要一環。

3.3 固定方法

不同類型骨盆骨折的固定方法存在差異。臨床病例證明恥骨聯合分離若用一塊重建鋼板固定有時常因固定力度不夠而發生鋼板疲勞斷裂或螺釘脫出的情況,而用兩塊重建鋼板分別在恥骨聯合上方和前方固定,其固定強度和骨盆前環的穩定性會大大提高;單側或雙側恥骨支、坐骨支都有骨折,只需固定恥骨支,由于骨盆環的整體性作用會縮小坐骨支骨折斷端間的距離,增加骨盆環完整性,因而術后療效較為滿意。髂骨及髖臼骨折視其骨折類型采用一塊或兩塊重建鋼板內固定,髖臼骨折行重建鋼板內固定時盡可能的把靠近骨折斷端的螺孔內都放置螺釘,以降低髖臼骨折術后復位丟失的機率。骶髂關節骨脫位或伴骨折則多采用骶髂螺釘,骶骨棒以及各種類型的鋼板進行固定,但由于骶髂關節解剖關系復雜,用骶髂螺釘或骶骨棒固定時極易損傷骶前血管和骶叢,所以必須在 X線透視下手術。生物力學研究發現無論抗壓還是抗扭骶髂螺釘固定最穩定[5]。若骨盆的前后環都存在損傷時,則要對前后環都要進行固定,以達到骨盆環的最大穩定性。

因此,對本組資料的研究,對不同類型的不穩定性骨盆骨折進行早期內固定,增加骨盆環的完整性和穩定性,就能大大的提高治療效果;同時熟練掌握骨盆及其周圍組織的解剖結構,術中溫柔操作,內固定方法治療不穩定骨盆骨折就是一種較為理想、療效可靠的治療方法。

[1]Tile M.Pelvicring fi-acturesahould they be fix ed[J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70:1-12

[2]Kabak S,Halici M.Functional outcome of open reduction and international fixation for completely unstable pelvic ring fractures(typeC):a report of 40 cases[J].J Orthop Trauma,2003,7(8):555-562

[3]Failinger MS,McGanity PL.Unstable of pelvic ring[J].J Bone Joint Surg(Am),1992,74(5):781-791

[4]姜保國譯.骨盆與髖臼骨折 [M].北京:北京大學醫學出版社,2005,57-60

[5]M acL eod M,Powell JN.E valua tion of pelvic fractures clinical and radiologic[J].Orthop Clin North Am,1997,28(3):299-319