艾滋病病人抗反轉錄病毒治療依從性的研究進展

劉麗英,張 秀,黃 磊,吳 丹,孫艷紅

艾滋病已經成為人類第4位死亡原因,并且在非洲艾滋病依然是主要的死亡原因[1]。目前,我國面臨著艾滋病發病和死亡高峰期,而且感染者人數仍然在持續增加。高效抗反轉錄病毒療法,即“雞尾酒療法”的出現,極大地降低了艾滋病相關的死亡率和發病率,延長了病人的生命,提高了病人的生活質量。在西方國家1996年開始將高效聯合抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)用于 HIV/AIDS病人,即聯合使用3種抗HIV藥物,通過不同藥物作用于不同的HIV復制環節,達到抑制HIV復制的目的,效果顯著。2003年,我國政府提出了“四免一關懷”政策,對貧困HIV/AIDS病人提供免費抗HIV治療[2],使得HAART在我國的應用開始推廣。而抗逆轉錄病毒治療是一個需長期堅持的治療過程,病人的依從性對于治療效果具有決定性作用。國外對抗逆轉錄病毒治療依從性問題研究和報道較多,而國內相關用藥依從性的論文和報道較少。為此筆者對HAART依從性問題進行綜述,以期增加護理人員的有關知識和信息。

1 依從性定義

依從性(compliance)是指病人執行醫囑的程度。完全執行醫囑的,為依從性好,反之為不依從或依從性不好[3]。

2 衡量HAART依從性的標準

根據依從性與達到治療目的的關系加以判斷:達到治療目的即稱為依從,否則稱為不依從;根據血藥濃度或尿藥(藥物代謝產物)反應測定結果加以判斷:當檢測結果達到規定的血藥水平或陽性反應,稱為依從,否則稱為不依從;依據清數病人剩余的處方藥量加以判斷:當清數結果達到規定的藥物消耗量的病人稱為依從,否則為不依從;依據定期復診詢問病人,計算服藥量加以判斷:當病人自報藥物消耗達到規定量為依從,否則為不依從[4]。

3 依從性在HAART中的意義

抗逆轉錄病毒治療是一個需長期堅持的治療過程。病人缺少嚴格的依從對于全球的抗病毒治療來說是一項十分關鍵的挑戰[5]。漏服藥物是最主要引起抗病毒治療失敗的原因。Paterson等[6]發現,HAART藥物依從率在95%或以上的病人在治療過程中病毒抑制失敗(HIV的病毒載量＞400 copy/mL)的發生率為22%,依從率為80%～94.9%的病人發生病毒抑制失敗的為61%,而依從率低于80%的病人發生病毒抑制失敗的則為80%。達到HIV復制的抑制(HIV-RNA＜400 copy/mL),實現HAART的預期療效,AIDS病人服藥依從性必須達到95%以上[7],而且病人要嚴格按照正確的服藥劑量、時間表及飲食要求服藥;漏服時盡快服下一次藥物,注意不要加倍[8]。一旦依從性下降,治療失敗率會急劇上升。

4 艾滋病病人HAART依從性現狀及影響因素

4.1 依從性現狀 國外研究發現,艾滋病病人HAART的依從率處于55%～75%(以服用藥物片數達到要求的數量90%～95%為依從)[5,9-12]。有研究發現,在中國香港艾滋病病人的依從性非常高,161例中,有 130例(80.7%)依從,該研究認為這可能與中國的文化特征有關,中國病人十分愿意服用醫生開的藥物[13]。

4.2 相關因素 服藥依從行為是個復雜的動態過程。接受HAART的HIV/AIDS病人常面臨多種因素的影響,依從性是隨治療時間的推移而發生改變[6]。由于社會文化差異,在依從性的定義、測定方法、預測因素的評價及研究人群和研究設計上的局限性,目前已開展的有關HAART依從性及其影響因素的許多研究結果尚未達成共識。影響病人服藥依從性的因素有很多,包括治療相關因素、病人本身的因素及社會因素等都會對病人的服藥依從狀況產生影響。

4.2.1 治療相關因素 治療方案包括每天服藥的次數、藥片數和對食物的要求等,其方法越復雜,病人對HAART的依從性就越差[14-16]。抗HIV藥物產生的近期反應(如腹瀉和嘔吐等)和長期不良影響(如周圍神經病變和代謝改變等)等副反應及其出現的頻度和嚴重程度,都與依從性差相關[17]。Deschamps等[18]發現,依從性也會隨著用藥時間的延長而下降。HAART的不良反應是病人堅持用藥的重要障礙之一[19]。Fong[13]對161例的研究顯示,HAART藥物引起的胃腸道反應如上腹不適、惡心、嘔吐使病人的用藥依從性降低。許多病人通過漏服藥物來減少藥物的不良反應。對于沒有癥狀的HIV感染者,藥物的不良反應使他們感覺身體比治療前更虛弱了,從而停止治療[16]。副反應改變病人堅持治療的動機的程度,很大程度取決于病人本人對于治療前后特殊的改變的感受。有關副反應的文獻清晰表明出現令人滿意的依從在于治療可以去除癥狀,而治療產生了副反應則會降低依從[20,21]。在我國,出現不依從的最主要原因是藥物的副反應。但是目前的研究沒有考慮到心理等方面的因素,仍需要進行進一步的研究[22,23]。

4.2.2 病人相關因素 在治療方案與治療結果之間,病人的行為是最關鍵的一環。如果病人沒有按照要求服藥或者拒絕服藥,那么即使是最有效的治療方案也將會失敗。只有與病人相關的因素才是依從最重要的影響因素[24],病人固有的一些社會人口學因素(如性別、種族、收入和教育程度等)與其服藥依從性并無顯著相關[25];而病人自身潛在的一些社會心理學因素卻可能與依從性的好壞密切相關,諸如憂郁、活動期精神疾患、藥物濫用(如酗酒或吸毒)、對藥物療效的認知、社會歧視、病人的自我管理能力、治療進度能否與日常生活協調、生活狀態的穩定程度,乃至個人形象和體重等[26]。國外研究表明,心理健康狀況對于提高艾滋病病人服藥依從性有著重要的影響。因此對于艾滋病病人的服藥的依從性與心理的研究是十分重要并且有意義的。

5 HAART用藥依從性評估

5.1 生物化學方法 生物化學法(biochemical validation)是衡量依從性的最基本方法,準確性高[27]。應用藥物代謝動力學的知識,采用生物化學或放射免疫等技術,測定病人的血藥含量或尿內的藥物代謝產物,作為衡量病人對治療依從性的指標。通常陽性反應或血藥達到一定的治療濃度水平者,認為依從性好。相反,認為是依從性差[28]。該方法測定依從性好壞從理論上來說比較科學,但實際當中容易受到各種因素的影響,如藥物制劑的性狀,病人的消化功能以及體內的代謝狀態,排泄功能好壞等均對血藥濃度水平有重要影響,主要受個體的藥物代謝動力學的制約。因此,盡管同組個體服用完了相同的處方藥量,但血藥濃度未必一致。此外還與服藥時間,采取的標本,實驗室設備及技術等條件有關[28]。使用生物化學法也有一定的缺點,它技術要求高、價格貴、報告慢和不易被病人接受,不能檢測復合制劑或局部用藥(如吸入劑);僅反映近期用藥情況,不能除外病人就診驗血前短期內異常積極服藥現象。

5.2 病人自我報告法 最為常用的包括訪談、病人自填問卷和服藥日記等。其優點是費用低,可行性好,設計靈活,信息易收集,便于確定病人未按規定服藥的原因。但它僅能反映病人的短期或平均依從性水平。由于存在病人易迎合醫生的期望、回憶偏差、訪談時間短等缺陷,依從性水平易被高估[29]。此外,問卷設計和提問技巧也會影響調查質量。研究認為,病人報告的忘記服藥的信息比較可靠[30],較能真實反應病人依從性的不足。因此,使用此法測得的不依從性可對治療效果進行預測和分析[31]。

5.3 藥片計數法 醫務人員比較病人瓶中實際剩下的藥片數和應剩余的藥片數,以衡量病人服藥的依從性。此法存在藥瓶忘帶、數藥片時及復診前倒出藥片作假等弊端。病人對此法的接受性無法確定,甚至可能侵犯隱私而影響醫患關系。

5.4 電子監測藥盒法 借助特制藥瓶蓋上的電子芯片,記錄開蓋次數,然后經掃描瓶蓋,將下載的數據進行分析,得出服藥依從性的水平和服藥時段的模式等。此法有數據真實,詳盡的優點,但也存在低估依從性的可能。因為病人每次開瓶未必只取1次的用量的藥,可能會多取以備其他時間服用,這樣由于掃描次數的短缺,導致依從性被低估。

5.5 使用調查問卷推算病人服藥量來決定其依從性 該法需事先針對衡量病人依從性的問題設計1份供調查使用的問卷,當病人復診時,通過詢問填表獲得相關信息,并從答案中來暗暗測定病人的服藥情況,借以決定病人對治療是否依從。

5.6 通過治療效果對依從性進行評價 一般通過實驗室指標CD4+和病毒載量的變化來判斷HAART療效。一般病人用藥4周～8周后,CD4+計數會增加,病毒載量會下降。療效理想時,病毒載量可以達到檢測水平以下。如果治療效果不理想,常見的原因就是用藥不依從,或者是病人體內HIV病毒產生抗藥性。不具備測量病毒載量實驗條件者,還可以通過對癥狀控制(如機會性感染)、體重、病人的一般狀況等方面來判斷HAART治療效果[32]。

這幾種方法各有優缺點,但其科學性實用性方面均存在一定不足,尚需要大家共同探索更適用、科學的方法,以滿足研究的需要。

6 提高依從性策略

依從性影響因素的研究大多數集中在HAART實施較早的北美、西歐等,包括我國在內的發展中國家的相關研究不多[26],況且我國在社會、文化、醫療體系和艾滋病流行特點等許多方面與其他國家的不同,在國外證明行之有效的改善AIDS病人HAART治療依從性的“經驗”并不一定符合中國國情。目前,國際上采用的提高依從性的干預策略可歸納為4類:①認知學與行為學聯合干預策略,如提供配方建議和服藥咨詢、小組教育、行為教育和社會支持、多媒體教育等;②行為學干預策略,如建立臨時接待中心提供咨詢、雙向傳呼機、多次HIV-1 RNA監測、進行提醒服藥的技巧培訓等;③改進的直接督導治療(DOT)策略;④情感式的干預策略,如同伴教育和自助小組等[26]。

全面落實“四免一關懷”政策,減輕病人經濟負擔住院費用問題一直是國家衛生部近年來迫切希望解決的問題,對于艾滋病病人這個問題尤為突出。AIDS病人由于勞動能力下降或喪失,無法獲得經濟來源,而疾病需長期治療,給病人造成很大經濟負擔。“四免一關懷”政策的落實使一部分經濟困難的艾滋病病人得到了有效的治療,也為他們未來生活提供了基本保障[33]。因此,盡快在我國開展AIDS病人服藥依從性及其影響因素的研究,無論對探索和建立適合我國艾滋病病人自身需求,又符合成本效率的干預策略,保證AIDS病人獲得免費而又有效的HAART治療方面都有重要意義。

[1] Philip SB.Infectious disease-past,present,and future[J].International Journal of Epidemiology,2003,32:684-686.

[2] 一葦.我國對艾滋病病人及感染者實行“四免一關懷”[J].中國健康教育,2005,21(1):36.

[3] 耿貫一.流行病學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1996:1.

[4] 高曉虹.臨床流行病學[M].大連:大連出版社,2003:1.

[5] Sheri W,William W.Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and AIDS in Botswana[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2003,34:281-288.

[6] Paterson DL,Swindells S,Mohr J,et al.Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection[J].Ann Intern Med,2000,133(1):21-30.

[7] Medina DJ,Tsai CH,Hsiung GD,et al.Comparison of mitochondrial morphology,mitochondrial DNA content,and cell viability in culturedcells treated with three anti-human immunodeficiency virusdideoxynucleosides[J].Antimicrob Agents Chemother,1994,38(8):1824-1828.

[8] 李正葉.艾滋病病人的健康教育[J].家庭護士,2008,6(6A):1496-1497.

[9] Victoria G,Juliadel A.Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy[J].AIDS,1999,13:1763-1769.

[10] Hamish M,Lyn K.Adherence to HAART among HIV-infectedpersons in rural louisiana[J].AIDS Patient Care and ST Ds,2004,18:289-296.

[11] Frank J Penedoa,Jeffrey S Gonzalez.Personality,quality of life and HAART adherence among men and women living with HIV/AIDS[J].Journal of Psychosomatic Research,2003,54:271-278.

[12] Nancy Palmer.Psychiatric and social barriers to HIV medication adherence in a triply diagnosed methadone population[J].AIDS patient care and STDs,2003,17:635-644.

[13] Fong OW,Ho.CF,Fung LY,et al.Determinants of adherence to highly active antiretroviral therapy(HAART)in Chinese HIV/AIDS patients[J].HIV Medicine,2003,4:133-138.

[14] Servellen GV,Johiro AK,Tichacek MJ.Detection and documentation of actual and potential medication adherence problems in patients receiving combination therapies[J].J Assoc Nurses AIDS Care,2002,13(4):64-77.

[15] Ramírez GP,Cté JK.Factors affecting adherence to antiretroviral therapy in people living with HIV/AIDS[J].J Assoc Nurses AIDS Care,2003,14(4):37-45.

[16] Ammassari A,T rotta MP,Murri R,et al.Correlates and predictors of adherence to highly active antiretroviral therapy:Overview of published literature[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2002,31(3):123-127.

[17] Gordillo V,Del Amo J,Soriano V,et al.Sociodemo graphic and psychological variables influencing adherence to antiretro viral therapy[J].AIDS,1999,13(13):1763-1769.

[18] Deschamps AE,Graeve VD,Vijnga VD,et al.Prevalence and correlates of nonadherence to antiretroviral therapy in a population of HIV patients using medication event monitoring system[J].AIDS Patient Care STDs,2004,18(11):644-657.

[19] Gao X,Nau DP,Rosenbluth SA,et al.The relationship of disease severity,health beliefs and medication adherence among HIV patients[J].AIDS Care,2000,12(4):387-398.

[20] Chesney MA,Morin M,Sherr L.Adherence to HIV combination therapy[J].Social Science&Medicine,2000,50:1599-1605.

[21] Chesney MA.Factors affecting adherence to antiretroviral therapy[J].Clinical Infectious Diseases,2000,30:171-176.

[22] 李宏,王哲.艾滋病感染者抗病毒治療的服藥依從性及其相關因素的研究[J].中華流行病學雜志,2005,26(7):507-510.

[23] 李雷,雷紀麗.南陽市 AIDS病人抗逆轉錄病毒治療依從性影響因素的調查分析[J].中國艾滋病性病,2005,11(1):50-53.

[24] Stone V.Strategies for optimizing adherence to highly active antiretroviral therapy:Lessons from research and clinical practice[J].Clinical Infectious Diseases,2001,33:865-872.

[25] Williams A,Friedland G.Adherence,compliance and HAART[J].AIDS Clinical Care,1997,9(7):51-55.

[26] 王曉琪.艾滋病病人藥物治療依從性及其影響因素和干預策略[J].中國艾滋病性病,2005,11(3):226.

[27] 林果為,沈福民.現代臨床流行病學[M].上海:上海醫科大學出版社,2000:1.

[28] Melbourne K,Geletko S,Brown S.Medication adherence in patients with HIV Infection:A comparison of two measurement methods[J].AIDS Read,1999,9(5):329-338.

[29] Murri R,Ammassari A,Gallicano K,et al.Patient-reported nonad herence to HAART is realted to protease inhibitor levels[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2000,24:123-128.

[30] Gifford AL,Bormann JE,Shively MJ,et al.Predictors of self-report ed adherence and plasma HIV concentrations in patients on multidrug antiretroviral regimens[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2000,23:386-395.

[31] Singler J,Farmer P.T reating HIV in resource poor setting s[J].JAMA,2002,288(13):1652-1653.

[32] Friedland G,Andrews L A.Adherence to antiretoviral therapy[J].AIDS Reviews,2001,3(3):111-120.

[33] 顏嬋,黃連嬌.影響艾滋病病人治療依從性的相關因素分析[J].熱帶醫學雜志,2008,8(1):57-63.