兒童疼痛評估工具及選擇的研究進展

王 靜,張元菊,楊 健,高丹鳳,柳韋華

兒童疼痛已成為近幾年醫學界專家普遍關注的領域,2006年國際疼痛研究學會(IASP)將10月17日定為國際兒童鎮痛日,主題為控制兒童的疼痛。疼痛是一種個體的主觀感受,兒童因受各種因素的影響很難準確地描述自己現存的疼痛,因此兒童疼痛的評估對于醫護人員來說顯得尤為困難。不同年齡階段兒童對于疼痛的認知能力、行為反應和感情表達方法也不同,這就要求護理人員必須選擇適合不同年齡段兒童的評估工具對兒童疼痛進行評估。

1 兒童疼痛評估的重要性

目前,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對于疼痛的評估和測量是一項基本工作,是有效鎮痛的關鍵,同時疼痛的評估和測量又是一項復雜的工作,其中兒童疼痛的評估和測量就是其中較薄弱的一環[1]。兒童疼痛被認為是人類最復雜的緊張性刺激之一,它能影響今后與疼痛相關的行為和觀點[2],并且小兒的神經系統具有一定的可塑性,劇烈的疼痛可造成中樞神經系統的發育遲緩,影響智力發育。有研究表明,兒童受到反復的或強烈的疼痛刺激會導致荷爾蒙分泌紊亂,這將會造成結構和功能的改變,并且有可能持續到成人階段[3]。疼痛是兒童普遍經歷的體驗。美國疼痛協會指出多達15%～20%的兒童遭受慢性疼痛。目前我國臨床缺乏常規的患兒疼痛評估機制,護士對患兒疼痛評估和疼痛管理被長期忽視,使患兒承受不必要的痛苦[4]。疼痛評估是疼痛控制的第一步,準確及時的疼痛評估可以給臨床治療決策提供依據,是疼痛治療必不可少的一步。疼痛控制缺陷不僅損害患兒的健康還將大大增加醫療成本。

2 不同年齡段兒童疼痛評估工具及其選擇

正確評估患兒疼痛是控制疼痛的基礎,由于認知水平的限制,患兒對疼痛的感知具有多變性和復雜性的特點[5],并且不同年齡兒童對疼痛的理解及表達也不盡相同,使用各種評估工具時必須根據患兒的年齡、認知程度以及交流能力進行選擇,才能保證評估結果的科學性。

2.1 新生兒疼痛評估工具 國內對新生兒疼痛的研究較少,但是近幾年國外對于新生兒疼痛的研究非常重視,出現了許多新生兒疼痛評估工具。

2.1.1 新生兒面部編碼系統(neonatal facial coding system,NFCS)[6]NFCS包含10項新生兒的表現,如“有”計 1分,“無”計0分,得分越高表示疼痛程度越重。它主要用于評估早產兒和新生兒疼痛。有研究表明,NFCS的信度、效度都較高且可行性較強[7]。

2.1.2 新生兒疼痛評估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)[8]NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、下肢和覺醒狀態6項,總分為6項之和,最低為0分,最高為7分,分值愈高表示疼痛愈重。它主要用于評估早產兒和足月兒操作性疼痛。有報道認為,此工具存在一些局限性,當患兒反應太弱時評分較低,不真實。

2.1.3 早產兒疼痛量表(premature infant pain profile,PIPP)[9]PIPP包含7項,總分為7項之和,最低為0分,最高為21分,分值大于12分表示存在疼痛,得分越高疼痛越顯著。它主要用于評估早產兒疼痛。

2.1.4 CRIES量表[10]CRIES包括哭鬧(crying)、氧飽和度>95%所需的氧濃度(required O2for SpO2>95%)、生命體征升高(increased vital signs)、面部表情(expression)和失眠(sleeplessness)5項,每項分值為0分～2分,總分為 10分,3分以上需要止痛,4分～6分為中度疼痛,7分～10分為重度疼痛。主要用于評估孕32周以上的新生兒術后疼痛。McNair等[11]研究指出,CRIES有較強的實用性和可靠性。

2.1.5 其他 臨床還應用其他一些評分工具,如 DAN(Douleur Aigue du Nouveaune急性疼痛評分)、POPS(Barrier兒童術后疼痛評分)、RIPS(Riley疼痛評分)、MBPS(改良兒童疼痛行為評分)、NIPS(新生兒疼痛評分)、PIPP(未成熟兒疼痛評分)、CRIES(新生兒術后疼痛評分)等。

2.2 嬰幼兒疼痛評估工具 嬰幼兒由于年齡較小,不能恰當的自述,難以用主觀評定法來評估,其疼痛的評估只能采用行為評估法。

2.2.1 FLACC量表[12]包括表情(face)、肢體動作(legs)、行為(activity)、哭鬧(cry)和可安慰性(consol ability)。每一項內容按0分～2分評分,總分為10分,得分越高疼痛越嚴重。它主要用于評估2個月以上小兒術后疼痛情況。研究結果顯示,FLACC量表法和全面疼痛評級法得分間呈正相關,與自述評分法也呈正相關,且使用較為方便,易于臨床應用。

2.2.2 POCIS(兒童疼痛觀察評分)[13]POCIS的研究最早開展于荷蘭阿姆斯特丹大學,應用于1歲～4歲兒童,對于短暫或長期疼痛者均可采用。主要指標包括面部表情、哭泣、呼吸情況、緊張程度、手臂及手指、腿及腳趾、覺醒程度7項,每項評分為0分或1分,7項指標之和即為最終評分,評分越高疼痛程度越嚴重。

2.3 學齡前兒童疼痛評估工具 3歲～7歲兒童抽象、綜合、定向能力較差,認知、語言及理解能力正處在逐步完善但并不成熟的階段,小兒對直觀、易懂、帶有圖譜的評估方法相當容易理解。主要評估工具如下:

人才是21世紀企業競爭的核心和焦點，在知識經濟體系背景下，這一點尤為突出。在知識經濟中，“知識”是核心內容，優質高效的人才是完善知識、變革知識和創造知識的靈魂。作為從社會上選拔優質人才的主要管理形式，人力資源部門要清楚地認識到人才在知識經濟背景下的發展方向，利用發展的眼光，對人才所帶來的知識經濟價值進行深入探析，將知識型人才的文化價值和經濟價值充分挖掘出來，成為推動企業發展并增加企業經濟收益的主要動力。

2.3.1 Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)[14]FPS-R量表用從微笑-悲傷至哭泣的6種表情來代表不同程度疼痛,評估時只需患兒從中選出一個代表疼痛程度的表情即可。此量表使用范圍較廣,適用于各年齡段小兒,不需要患兒有特定的文化背景,易于掌握。

2.3.2 撲克牌評分法(poker chip scale)[15]取4張撲克牌,第1張到第4張牌(1分～4分)分別代表“痛一點點”“痛多一點”“更痛”“最痛”,詢問患兒“你現在第幾張牌的痛?”,然后確認孩子反應。

2.3.3 The Oucher scale[16]包括6個非洲兒童的不同表情的照片,得分從0分～5分,是專門為非洲各國家兒童設計的,為適應不同種族間的需要還設計了適合白種人的類似量表。該量表采用照片代替卡通圖片,更為生動、真實。

2.3.4 面部表情9種差別量表法[17]字母A～D各種微笑表情代表各量級的積極影響,F～I各種痛苦表情代表各量級的不良影響,E代表中性影響。

2.3.5 指距評分法(finger span scale,FSS)[18]將拇指和食指合在一起表示無疼痛,然后將兩指離開一點表示輕微疼痛,再大一點表示中度疼痛,最后將兩指分離最大,表示最劇烈的疼痛,讓患兒自己用拇指和食指來表示自己目前的疼痛。此法易教、易學,尤其適于病情危重、理解力有困難以及不愿或拒絕使用其他自我報告工具的患兒。

2.3.6 PAULA“the PAIN-METER”[19]它正面有 5種不同顏色的面部表情圖畫,長度是標準視覺模擬量表的2倍,患兒可以將上面的一個游碼滑動到適當的位置來確定自己的疼痛程度。該量尺克服了應用標準的視覺模擬量表來測量全身麻醉后認知功能暫時受損的病人的疼痛強度不準確的缺點。

2.4.1 數字評定法(NRS)[20]包括3種,即0～10,0～20,0～100NRS,患兒從中選擇一個最能代表自己疼痛的數字,0為無痛,最大的數字代表最痛,疼痛評估時患兒指出的數字即為疼痛強度評分。

2.4.2 小兒視覺模擬評分法(VAS法)[20]在紙上畫一條長為10 cm的直線,線的一段為無痛,另一端為劇痛,讓患兒在線上標出疼痛的相應位置,該數字即為疼痛強度。受試者必須具備一定抽象概念的理解能力,這就限制了年齡較小兒童的使用。2.4.3 言語描述量表(VRS)[20]包括無痛、有點痛、中度疼痛、很痛、劇痛5個等級,患兒從中選擇最能表達自己疼痛的詞語。該量表使用人們表達疼痛最常用的詞語,簡明、便于應用,并且準確性和靈敏度也較高。

2.4.4 繪畫法 兒童喜好繪畫并且繪畫的內容可以反映出內心的不良情緒。Kortesluoma等[21]根據兒童這一特點,針對如何讓住院兒童更好的表達疼痛設計了一種新方法——繪畫法。通過讓住院兒童用各種顏色的筆隨意繪畫,然后由兒童心理學家根據繪畫的主題來提煉出兒童所要表達的疼痛。此方法實用、有效。

2.4.5 McMillan疼痛評估表[22]疼痛程度用疼痛標尺(0～10)標記,用印有人體正面、背面的圖記錄疼痛部位,它還可以用來詢問患兒疼痛性質、持續時間、加重或緩解的因素等,因此用該量表可以對疼痛進行全面評估。

2.4.6 Computer face scale[23]該量表包括由計算機產生的21種從微笑到痛苦連續變化的圖像,并且這些圖像是對稱的,兒童通過鍵盤或鼠標調節最終選擇一種最能代表自己目前疼痛強度的圖像。該工具克服了傳統臉譜量表的缺點,采用計算機記錄數據,既節省時間又增加了記錄數據的準確性,臨床使用價值更大。

2.5 青春期兒童疼痛評估工具 此期兒童的身心發育逐漸趨于成熟,認知能力已接近成人,可參照成人的疼痛評估方法進行評估。

2.6 智力缺陷兒童疼痛評估工具 雖然自我報告一直以來被認為是評估疼痛的金標準,但對于智力缺陷兒童來說就不能通過這種方法來獲得可靠的證據。有研究報道,對有智力缺陷的兒童進行疼痛評估普遍采用無交流能力的兒童疼痛評估表[24](NCCPC-R)來進行評估,NCCPC是專為有嚴重殘疾而不能進行語言交流的兒童進行疼痛評估而設計的。

3 兒童疼痛評估的障礙

3.1 對兒童疼痛缺乏正確的認識 20世紀人們普遍認為,新生兒神經系統尚未發育成熟,故他們感受不到疼痛,直到近幾年人們才意識到新生兒也可以感受到疼痛,并且對疼痛刺激的反應更為強烈。對兒童疼痛的錯誤認識必然導致長期以來兒童疼痛都未得到重視,使兒童承受不必要的痛苦。

3.2 關于兒童疼痛的知識知之甚少 兒科護理人員對疼痛和控制疼痛的理解尚跟不上基礎醫學和臨床實踐的需求[25]。余立平等[26]對湖北省6家三級醫院的兒科護士進行兒童疼痛知識和態度的調查,結果顯示護士疼痛知識的平均得分為15.14分,正確率僅為39.63%;李漓等[27]對374名護士進行調查,發現他們對疼痛知識的正確回答率僅為38.9%,可見我國護士對于疼痛的知識還是相當缺乏的,這勢必會造成疼痛評估的偏差。

3.3 兒童不能準確表述疼痛 兒童由于其語言和認知發展水平的限制往往不能像成人一樣準確地表達疼痛,再者兒童由于害怕某些治療措施比如靜脈穿刺等往往故意隱瞞疼痛。

4 展望

隨著整體護理的實施,兒科護士將逐漸成為控制兒童疼痛的主力軍,在兒童疼痛控制中發揮不可估量的作用。因此,兒科護士只有不斷地完善兒童疼痛的相關知識,走出以往對兒童疼痛的認識誤區,才能充分認識到兒童疼痛控制的重要性。同時,各種兒童疼痛評估工具都存在各自的缺點,沒有一種評估工具可以完全準確地評估疼痛,護士需要掌握各種疼痛評估工具的優缺點,在臨床實踐中進一步驗證適合于不同年齡段兒童最佳和有效的疼痛評估工具。

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