膝骨性關(guān)節(jié)炎并全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后不同引流方法的臨床研究1)

蔡 林,張 可,于 勤,王麗云

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)炎,它是關(guān)節(jié)軟骨損傷及軟骨下骨組織、關(guān)節(jié)邊緣滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織相應(yīng)改變所形成的一組多因素綜合征,為老年常見病、多發(fā)病。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對早期骨關(guān)節(jié)炎有良好的療效,但對重度膝骨性關(guān)節(jié)炎效果不佳[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段之一,而為了預(yù)防術(shù)后切口滲血形成血腫及感染,術(shù)后創(chuàng)口放置引流管已成為常規(guī)。術(shù)后引流管的管理將直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、療效及病人康復(fù)進(jìn)程。在臨床實(shí)踐中,我們體會到采用傳統(tǒng)的創(chuàng)口引流管連接負(fù)壓引流瓶引流的方式存在操作繁瑣、負(fù)壓掌握不準(zhǔn)且難以維持、有產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn)等諸多弊端。為此,我們改用了引流管外接引流袋的引流方式,并與負(fù)壓引流進(jìn)行對比觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年6月—2009年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院骨科住院治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎并行單側(cè)全膝置換術(shù)后病人54例(54膝),排除有合并癥者。隨機(jī)分為普通引流組和負(fù)壓引流組。普通引流組27例,男 19例,女 8例,年齡49.7歲±10.3歲;負(fù)壓引流組 27例,男 14例,女 13例,年齡46.1歲±11.7歲。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 普通引流 創(chuàng)口引流管末端連接一次性無菌引流袋,將引流袋掛于床邊,離創(chuàng)口40 cm～50 cm,利用創(chuàng)口滲血形成的自然壓力和重力引流。引流管妥善固定,保持通暢,每日更換引流袋,記錄引流液量、色澤和性質(zhì)。指導(dǎo)病人翻身,防止引流管脫落。

1.2.2 負(fù)壓引流 創(chuàng)口引流管的末端連接一次性彈簧式負(fù)壓引流器或自制負(fù)壓引流瓶。自制負(fù)壓引流瓶的做法是:取無菌輸液瓶,插上去除空氣過濾頭而保留橡皮管的一次性輸液管,用50 mL注射器連接橡皮管抽吸,使瓶內(nèi)形成負(fù)壓,以輸液管的莫非氏滴管干癟后再抽吸50 mL為度。

1.2.3 評價 ①療效評定:采用美國Insall評分標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病人復(fù)查時由同一醫(yī)生發(fā)Insall評分標(biāo)準(zhǔn)評分表,內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形4方面。②引流并發(fā)癥發(fā)生情況。③所需護(hù)理工作量:護(hù)理工作量按直接護(hù)理引流管所需的時間實(shí)際計(jì)算,包括術(shù)后回病房時連接引流袋或瓶、抽吸負(fù)壓、觀察引流量、更換引流袋或瓶所需的時間,以min為單位,統(tǒng)計(jì)各組病人平均所需護(hù)理時間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評價 依據(jù)John.N.Insall評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床效果評價。普通引流組:①術(shù)前總分平均48.3分,術(shù)后87.6分,優(yōu)良率為81.48%,其中,優(yōu)13膝,良9膝,可4膝,差 1膝;②術(shù)前25例(25膝)膝痛者,術(shù)后 23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動后輕度疼痛,尚能忍受,1例(1膝)活動后疼痛較重,需口服止痛藥物,膝痛完全緩解率92.00%;③術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)前改善明顯,總活動度平均為 102°(11°～111°),25例病人術(shù)后生活能完全自理,生活質(zhì)量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。負(fù)壓引流組:①術(shù)前總分平均51.4分,術(shù)后88.6分,優(yōu)良率為 85.18%,其中,優(yōu) 15膝,良8膝,可 3膝,差1膝;②術(shù)前24例(24膝)膝痛者,術(shù)后23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動后輕度疼痛,尚能忍受,膝痛完全緩解率95.83%;③術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)前改善明顯,總活動度平均為104.2°(15°～118°),25例病人術(shù)后生活能完全自理,生活質(zhì)量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。兩組總療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.041,P>0.05),說明應(yīng)用普通引流或負(fù)壓引流對術(shù)后療效無影響。

2.2 兩組引流并發(fā)癥發(fā)生情況 負(fù)壓引流組有8例在引流過程中莫非氏滴管被血凝塊堵塞,雖得到及時處理,但也存在著潛在危險(xiǎn),1例因負(fù)壓抽吸不及時而形成正壓,使引流管堵塞,切口內(nèi)血腫形成。而普通引流組未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3 所需護(hù)理工作量 按平均護(hù)理時間統(tǒng)計(jì):負(fù)壓引流組中,一根負(fù)壓引流管每天最少需護(hù)理45.6 min,最長需89.1 min,平均每天護(hù)理時間為63.0 min。而普通引流組中,每天最少需護(hù)理時間15.0 min,最多為59.0 min,平均每天護(hù)理時間為31.0 min。可見,應(yīng)用普通引流每天可節(jié)約平均護(hù)理時間約32 min。這在目前護(hù)理人員缺編、護(hù)理工作量超負(fù)荷的情況下意義重大。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病最有效、最成功的手術(shù)之一。手術(shù)適應(yīng)證選擇是否正確是影響臨床效果的主要因素。因各種原因引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)影響病人日常生活和工作,經(jīng)理療、用藥等保守治療無效者,均可考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其優(yōu)良率為85.8%[3]。本組總優(yōu)良率達(dá)83.3%,與之相近。

術(shù)后創(chuàng)口放置引流管,并且采用負(fù)壓引流以防止切口內(nèi)血腫亦成為經(jīng)典。本研究結(jié)果表明:采用普通引流(一次性引流袋)較負(fù)壓引流更為簡便、有效。因?yàn)樨?fù)壓引流瓶裝置為一封閉系統(tǒng),瓶內(nèi)的負(fù)壓有一定限值,它不會自身調(diào)節(jié),而是隨著瓶內(nèi)引流液逐漸增多負(fù)壓逐漸減小至消失,甚至因引流量增加過快或負(fù)壓抽吸不及時而產(chǎn)生正壓,以致切口內(nèi)壓力增高,滲血不能吸出,甚至逆流,易使管道中血液凝固堵塞、切口內(nèi)血腫形成,從而引起假體周圍感染而導(dǎo)致重新翻修。另外,切口內(nèi)壓力增高,不僅病人感覺疼痛,而且有造成切口水腫、愈合困難、感染的危險(xiǎn)。普通引流袋引流依靠滲血的自然壓力和重力不會隨引流量的增加而改變,更不至于形成正壓,而且普通引流袋引流管口徑大(自制負(fù)壓引流裝置所用的輸液管口徑為2.5 mm,其最細(xì)的接頭處僅為1.2 mm,而普通引流袋皮管口徑為4 mm,其最細(xì)的接頭處口徑為3 mm),不易造成堵塞。本研究中負(fù)壓引流組有1例并發(fā)切口內(nèi)血腫。普通引流袋組無此類并發(fā)癥發(fā)生。

負(fù)壓引流有產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn),故要密切觀察,定時抽吸以維持負(fù)壓,所以護(hù)理工作時間長。而普通引流袋引流方法簡單,護(hù)理方便,不需抽吸負(fù)壓,大大減少了護(hù)理工作量。彈簧式引流器雖能產(chǎn)生負(fù)壓,但負(fù)壓控制不穩(wěn)定,連接管道不夠長,影響病人翻身,在使用過程中經(jīng)常有漏氣,需反復(fù)擠壓,而管內(nèi)無單向防逆流裝置,易致逆行感染。自制的負(fù)壓引流瓶也同樣有上述缺點(diǎn),負(fù)壓過高或過低都會使引流不暢。術(shù)后血腫與術(shù)中止血不完善有關(guān),但引流不暢、血凝塊堵塞不容忽視。血腫機(jī)化后即可形成異位骨化有降低假體生存率的危險(xiǎn)。本組資料顯示,普通引流組未出現(xiàn)假體周圍感染、異位骨化、切口內(nèi)血腫等并發(fā)癥,而在負(fù)壓引流組有1例切口內(nèi)血腫發(fā)生,應(yīng)引起臨床護(hù)理人員的重視。

綜上所述,膝骨性關(guān)節(jié)炎病人并全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后采用普通引流較負(fù)壓引流更安全、可靠,不僅操作簡便,減少了護(hù)理工作量,而且可防止因負(fù)壓抽吸不及時而產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn)。

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