1例非親緣異基因外周造血干細胞移植的護理

趙 華,程紅霞,王莎莎,安 暉,張 琳,趙 靜,郭 艷,馬旭紅,李春燕,王 琳

異基因造血干細胞移植是治療多種血液系統惡性疾病和遺傳性疾病的有效方法。尋找人類白細胞抗原(HLA)相合的供者是進行異基因造血干細胞移植的前提,若無法在親緣間找到供者,只能依靠造血干細胞捐獻者資料庫提供與病人HLA配型相同的造血干細胞[1]。我科對1例急性淋巴細胞白血病病人實施非親緣異基因造血干細胞移植。現將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,21歲,在校大學生,主因“發現雙側頸部腫物且進行性增大”,經血常規、骨髓象、融合基因、免疫分型檢測確診為T細胞急性淋巴細胞性白血病(T-ALL),行VCDLP(V為長春新堿,C為環磷酰胺,D為柔紅霉素,L為左旋門冬酰胺酶,P為強的松)方案誘導一療程達完全緩解,后予VDP 2周方案鞏固治療1個療程,共腰穿鞘注5次預防中樞神經系統白血病(CNSL),為達到疾病治愈的目的,欲行造血干細胞移植。病人系獨生子女,父母配型不合,向中華骨髓庫申請檢索配型后,經初配及高分辨檢測,尋找到與該病人HLA10個位點完全相合的志愿捐獻者。在等待供者方準備的同時又予病人VDP方案鞏固1周,鞘注1次。個人史:體健,無不良嗜好,無毒害物質接觸史。家族史:父母體健,否認家族遺傳史。家庭狀況:獨女,父母均為下崗職工,家庭經濟狀況較差。經費來源一部分為學校捐款,一部分為其母親單位捐助。性格特征:該病人性格開朗,易于溝通。

2009年10月23日,經全面體檢及藥浴后病人入無菌層流病房,予抗胸腺細胞球蛋白(ATG)+馬利蘭(BU)/環磷酰胺(CY)聯合全身照射(TBI)方案預處理,于移植當天輸入HLA全相合的相同血型非血緣異基因外周血造血干細胞130 mL,干細胞分析計數:白細胞計數(WBC)290×109/L,單個核細胞(MNC)比例 90%,MNC計數 339.3×108個/kg,7.54×108個/kg,細胞表面的唾液黏蛋白(CD34+)為0.46%,計數3.5×106個/kg,移植后予抗排異反應及對癥支持處理后,12 d外周血中性粒細胞絕對值>0.5×109/L,血小板>20×109/L,血象逐漸恢復至正常水平,28 d檢測STR(短串聯重復序列),受者、供者16個位點全相合,30 d檢測血液性染色體為XY(病人為女性,供者為男性),此例非血緣關系異基因外周血干細胞移植成功。

2 護理

經全面收集資料后,科室制訂了個體化的移植護理方案,確保各項工作落實到位。

2.1 移植前期護理 護士長及責任護士、移植護士參加科室組織的移植病例討論及術前談話。請相關科室(內科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等)會診,消除一切可能影響移植的隱患。因病人為中文系大學生,平日愛好廣泛,除必備的生活用物外允許病人自帶喜愛的書籍及影碟、M P3、紙、筆等。配備兩套移植經驗豐富的護理隊伍,以防護理人員發生感冒等感染癥狀時,立即換人出艙,以確保病人安全。根據以往病人由于無菌艙空間小,風機噪聲吵、娛樂、飲食受限,以及中心靜脈導管插入后的限制等,一時難以適應環境,容易產生心理應激的特點,進艙前以圖片的形式向病人展示了移植艙內的環境,室內物品的使用,并向其介紹了移植區護士,以減輕病人陌生感。了解該病人對移植過程中的困難估計不足,把移植手術想象得過于簡單等情況,在征求家屬意見后向其如實講解移植過程中可能遇到的困難及克服方法,避免因心理準備不足導致的受挫感。

2.2 移植期護理

2.2.1 預處理期 預處理是對病人進行的超大劑量化療或放療。盡可能殺滅體內的異常細胞或腫瘤細胞,破壞免疫系統,為造血干細胞的植入、生長提供空間。病人因放療導致咽部輕度充血,吞咽時有異物感,每日3次口腔護理,觀察咽部黏膜變化,經大量飲水、霧化吸入、并在室內放置空氣加濕器,保持濕度在40%左右,后病人感咽部不適明顯好轉。病人有輕度胃腸道反應,囑病人在惡心時,反復做深呼吸以減輕不適。嘔吐后及時清水漱口,反應期間暫停進食,給予輸注止吐劑,營養液補充能量,間歇期進食少量清淡無菌流食,給予心理安慰及鼓勵,并聽音樂轉移其對胃腸道癥狀的關注力。5 d后病人胃腸道反應逐漸減輕,恢復至正常飲食,口腔黏膜光滑完整,食管黏膜損傷修復,出入量及熱量平衡。體重較用藥前無明顯減輕。未發生出血性膀胱炎、血清學反應、神經系統毒性。

2.2.2 干細胞輸注期 2009年10月30日凌晨,在中華造血干細胞資料庫、深圳紅十字會及深圳采集醫院醫務人員的護送下與受者HLA全相合的相同血型非血緣異基因外周血造血干細胞130 mL送達我科,干細胞分析計數:WBC 290×109/L,M NC比例90%,MNC計數 339.3×108個/kg,7.54×108個/kg,CD34+為 0.46%,計數3.5×106個/kg。交接后護士遵醫囑立即給予單獨輸注。輸前給予抗過敏藥物,輸注過程心電、血壓監護,護士守候床旁,與病人交談,轉移對輸注的高度關注觀察滴速直到輸注完畢。干細胞輸注持續約40 min,過程順利,無外漏,無寒戰、高熱、皮疹、腰痛、血尿等不適反應。輸注后第2天,病人體溫高達40℃,排除其他引起發熱的原因后,考慮為輸注抗胸腺細胞球蛋白(ATG)或無關供者外周造血干細胞引起的遲發反應,守候床旁嚴密觀察病情變化并安慰病人,遵醫囑對癥處理后癥狀消失。

2.2.3 骨髓空虛期 又稱為極期,此期由于大劑量的放化療導致免疫系統全面摧毀,骨髓增生極度低下,外周血三系極低,嗜中性粒細胞為0,血小板達10×109/L以下。病人常因感染及出血導致死亡。預防感染、出血是本期最主要的任務。4 d病人中性粒細胞低至 0,血小板為10×109/L,每日清潔口腔,漱口,點眼、洗耳鼻、坐浴。隔日更換所有物品包括口杯、痰杯、臉盆、毛巾等,氯己定消毒液擦拭墻壁四周和地面。每日3餐高壓鍋消毒30 min,嚴格中心靜脈導管護理,囑病人絕對臥床休息,加床檔保護,避免摔傷,生活全面照顧,杜絕磕碰。病人不思飲食,灰心沮喪,抱怨不該移植,護士床旁鼓勵病人,告知其困難只是暫時的,并向她介紹以前移植成功的病例,自始至終護理人員都以自己飽滿的情緒感染病人,給病人以真摯、親切及安全感,減少了病人焦慮、恐懼的心理反應。

2.2.4 恢復期護理 此期病人血象開始逐漸恢復,但由于免疫屏障尚未完全建立,仍需無菌保護。同時還需嚴密觀察移植物抗宿主病(GVHD)和肝靜脈閉塞癥(VOD)的發生,因此還需在無菌艙繼續治療。12 d病人外周血中性粒細胞絕對值>0.5×109/L,血小板>20×109/L。病人煩躁不安,迫切要求出艙。告知病人不能出艙的理由,并在閑暇時主動陪病人聊天、看電視,打撲克,鼓勵病人在室內適度活動。增加家屬通過對講機與病人交談的次數與時間。每日重點觀察病人有無腹瀉、皮疹,皮膚、鞏膜有無黃染,出入量是否平衡,測量腹圍、體重,及早發現GVHD及VOD。頭發脫落后及時更換床單、枕套,戴帽子以維持病人形象并減少因頭發脫落而引起的不舒適。告知病人不必沮喪,半年后可逐漸恢復正常,加強病人的心理護理[2]。

2.3 移植后期護理 移植后期指病人從無菌艙轉至普通病房或回家繼續觀察護理的階段。20 d病人從無菌艙轉至普通病房。因非親緣異基因造血干細胞移植后免疫重建相對延遲[2],生活環境改變,自我護理差,極易造成細菌、病毒和真菌的感染。且移植后急性和慢性GVHD的發生率高。除一般護理常規外,護士繼續觀察病人有無GVHD,并教會病人及家屬辨別的方法。因適度的GVHD可以促進移植物抗白血病效應(GVL)而預防復發。在及早發現GVHD的同時告知病人一旦出現GVHD時不必驚慌。病人出院后,護士向病人詳細介紹康復的注意事項,如飲食及個人衛生、營養支持,循序漸進地增加活動量、保持愉悅心情及充足的睡眠。尤其強調按醫囑服藥,不隨意停減藥物。鼓勵自我護理并記錄日志,發現問題及時就醫。為避免病人疏忽大意,我們將移植后期注意事項、復查時間及項目繪成文字表格的形式發給病人,同時安排專人負責每月跟蹤病人病情變化及按時督促病人就診,建立隨訪記錄。配合中華骨髓庫對非血緣移植后病人100 d、1年、2年的隨訪工作。

[1]黃河.非血緣供者異基因造血干細胞移植的療效與評價[J].繼續醫學教育,2006,20(4):27-33.

[2]胡偉,顏霞.異基因造血干細胞移植住院病人的心理護理[J].全科護理,2007,5(2B):21-22.

[4]賀弋.研究生人體生理學課程雙語教學探討[J].山西醫科大學學報(基礎醫學教育研究),2004,6(2):134-135.