100例膽囊結石膽囊切除術的體會

縱瑞杰

江蘇徐州礦務集團有限公司三河尖煤礦醫院 沛縣 221613

膽囊結石是常見病，與膽囊炎、膽囊癌關系密切。經腹膽囊切除術是治療膽囊疾病的傳統方法［1］。我院外科于2007-01～2009-05對100例膽囊結石病人進行了膽囊切除術，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，均經B超檢查確診。其中男34例，女66例，年齡28～72歲，平均48.7歲。病程1～5年。其中28例合并高血壓，10例合并冠心病，8例合并呼吸系統疾病，7例合并糖尿病，其余47例患者無并存疾病。

1.2 術前準備 術前對合并高血壓的患者將血壓控制在150/90mmHg以內；合并冠心病的患者適當強心治療；合并呼吸系統疾病的患者，將其肺功能最大通氣量控制在60%以上；合并糖尿病的患者血糖控制在10mmol/L以內。

1.3 手術方法 連續硬膜外麻醉，87例患者順行切除膽囊，13例患者因炎癥粘連、膽囊三角不容易分離，行膽囊逆行切除術。順行膽囊切除時，首先暴露膽囊管，以止血鉗夾住膽囊頸部向右上方牽引，沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側腹膜，仔細分離出膽囊管。在分離過程中以鉗子牽動膽囊頸部，保證膽囊呈緊張狀態，便于辨認。確認膽囊和膽總管關系后，放松牽引，以止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，同時避免傷及膽總管、右肝管、右肝動脈，引起大出血。而后剪斷、縫扎膽囊管。向上牽引膽囊管遠端，在膽囊管后上方三角區深層組織中尋及膽囊動脈，辨明其與肝右動脈的關系后，鉗夾、切斷并結扎。然后在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距肝臟邊緣1cm處切開膽囊漿膜，注入生理鹽水或0.25%普魯卡因后分離。切除膽囊。結扎、切斷膽囊和肝臟間血管和迷走小膽管，徹底止血。逆行性膽囊切除時，首先用止血鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入生理鹽水，于該處切開膽囊底部漿膜。用手指和小紗布球沿漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部。分離結扎緊靠膽囊壁進行。在膽囊頸部內上方找到膽囊動脈，在膽囊壁處將其鉗夾切斷并結扎，近端雙重結扎。將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者關系，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷后，切除膽囊。結扎后縫扎膽囊管斷端，徹底止血，安放腹腔引流管。

2 結果

2.1 手術效果 手術平均時間38min，未發生術中大出血和膽管損傷，術后未出現膽漏。平均住院7d，輸液7d，5例患者出現切口感染，平均換藥3次后痊愈。平均3d拔除腹腔引流管。術后2周復查，B超提示膽囊區未見積液及其他異常。所有患者隨訪1年無明顯異常。

3 討論

3.1 膽囊結石及其發生原因 隨著人們飲食結構和生活方式的變化，膽囊結石發病率逐漸增加。男：女為1：2到1：4。膽囊結石的病因較復雜，形成過程包括膽汁成分的析出、沉淀、成核及聚集增長。首先膽汁中的膽固醇或鈣達到過飽和狀態，從溶液中成核并析出固體結晶狀沉淀，進而結晶體聚集和融合，最終形成結石。因此膽囊結石可遍布于膽囊壁生長，在膽囊大部切除后極易再生［2］。另外，膽道系統的解剖變異較多，膽囊結石發生時通常合并局部的炎癥水腫、瘢痕及粘連等，造成膽囊切除時常發生膽道損傷［3-5］。

3.2 膽囊切除術的方式 常用的手術方式有傳統膽囊切除術、經腹小切口膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術三種。應從多方位全面考慮問題加以選擇。腹腔鏡膽囊切除術目前尚不能在基層醫院普遍開展［6］，因此仍有很多外科醫生實施傳統的開腹膽囊切除術［7］。開腹膽囊切除術雖有手術創傷較大，術后恢復較慢的缺點，但由于不需特殊設備，尤其適合于在經濟基礎差的地區或基層醫院使用［8］。但應注意以下幾點：（1）術中出現大出血時，禁忌在視野不清的情況下冒然鉗夾、結扎、縫扎。（2）勿用電切、剪刀分離緊密粘連的膽囊與膽總管。（3）因炎癥粘連、膽囊三角不容易分離時，應行膽囊逆行切除術。

3.3 避免術后感染和并發癥 膽囊切除術術后感染和并發癥仍時有發生［9-10］。因此在臨床實踐中應尋找最合理的手術方式，辨清膽道系統的解剖結構，預防術后感染和并發癥的發生。本組患者根據B超檢查結果，在術中重視膽囊動脈、頸管、膽總管及肝總管等的辨明，嚴格按照手術室規范要求操作，對緊密粘連的膽囊后壁避免過分牽拉，避免損傷肝總管、右肝管、右肝動脈及門靜脈，避免術中感染。研究結果表明，僅有5例（5%）的患者出現切口感染，其余患者血常規均示白細胞及中性粒細胞正常，說明手術操作時應進一步提高操作規范性，做好消毒。

3.4 常規安放腹腔引流 由于膽囊切除術后可能發生膽漏及繼發出血，因此放置腹腔引流是很有必要的［11］，以判斷有無出血及膽漏發生，以便發現問題，及時處理。

3.5 重視圍手術期的處理 膽囊結石往往多發于體型偏胖的中老年女性，由于中老年人機體功能的減退，常合并有高血壓、冠心病、糖尿病和慢支炎等多種器質性疾病，這些疾病都會削弱機體對手術的耐受性，對手術的成功存在著潛在的影響。我們對各種并發癥進行圍手術期處理，積極治療，從而保證了手術的安全性。

［1］夏穗生.臨床外科診療關鍵［M］.南寧：廣西科學技術出版社，2001：376.

［2］陳本鑫.膽囊大部切除術臨床應用體會［J］.肝膽外科雜志，1998，6（1）：44-45.

［3］李智華，錢光棚，張全周，等.醫源性膽道損傷46例防治體會［J］.實用外科雜志.1992，12（8）：412.

［4］潘承恩，王居分，王增祿，等.膽囊切除時膽管損傷的處理［J］.中國實用外科雜志，1995，150（3）：173.

［5］嚴際慎，王竹平.醫源性膽管揎傷的外科治療［J］.腹部外科雜志，1996，9（8）：106.

［6］胡宣明，馮培.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的成本—效果對比［J］.國外醫學.-醫院管理分冊，1996，1：25-26.

［7］侯文心，金慶豐.腹腔鏡膽囊切除術與剖腹膽囊切除術比較［J］.國外醫學外科學分冊，1995，3：140-142.

［8］劉峰，張智平，劉金余.小切口剖腹膽囊切除術196例分析［J］.中華臨床醫學實踐雜志，2007，6（1）：81-82.

［9］時開網.醫根性肝外膽道損傷118例分析［J］.實用外科雜志，1982，12（8）：414.

［10］吳威中.腹部外科實踐［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1990：10.

［11］劉莉，簡祖壽，余德剛，等.腹腔鏡膽囊切除60例與剖腹膽囊切除70例對比分析［J］.遵義醫學院學報，1999，22（1）：67.

（收稿 2010-02-22）