局麻下Lichtenstein無張力平片疝修補術治療腹股溝疝797例分析

喻修昌 王小偉 王松偉 喻博文

河南周口市疝病?？崎T診部 周口 466000

雖然腹股溝疝是常見病和高發病，1989年Lichtenstein提出了無張力疝修補術的概念和方法，隨著不斷的發展和完善，該手術方式已成為當今腹股溝疝修補術的“金標準”。我院從2005-04～2009-04采用Lichtenstein無張力疝修補術治療797例腹股溝疝患者，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組797例均為腹股溝疝患者，男750例，女47例。年齡18～92歲，平均56歲。手術證實按Nyhus分型：I型（斜疝、內環正常）23 例次，II型（斜疝、內環擴大）334例次，IIIA型（直疝）202例次，IIIB型（大型斜疝）106例次，IIIC型（股疝）29例次，IV型（復發疝）52例次。術前完成常規體查、化驗、心電圖。術晨禁食、備皮。

1.2 方法

1.2.1 局麻方法：以1%利多卡因15m l，布比卡因5m l和腎上腺素適量混合使用，按皮內、皮下組織淺層、皮下組織深層、腱膜下層順序注射浸潤，必要時在恥骨結節水平、斜疝疝囊頸周圍及疝囊內注射少量麻醉藥物，以達到完全麻醉的效果。

1.2.2 手術方法：（1）處理疝囊：從外環口開始平行于腹股溝韌帶將腹外斜肌腱膜剪開4～6cm，充分暴露恥骨結節和內環，將精索及其上的提睪肌纖維在恥骨結節水平面從恥骨上分離，通過分離提睪?。ㄐ别蓿?，或提拉精索（直疝），游離疝囊，斜疝疝囊需分離至疝囊頸部，疝囊及其內容物回納至腹腔內，滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中間橫斷，疝囊遠端部分疝囊前壁剪開，內面用電刀筆麻點處理，以防止術后積液的發生，近端部分縫扎；直疝疝囊在游離被蓋腹橫筋膜后外荷包縫合并將疝囊翻轉入腹腔，縫閉腹橫筋膜缺損。（2）縫閉內環：內環直徑＞15mm者用不可吸收縫線連續或間斷修補。（3）固定網片：使用7.5cm×15cm大小的聚丙烯網片，將網片內側端剪成圓弧形，與腹股溝管內側端做成一致。將網片剪開一個裂隙，制成兩個尾端，上方較寬（2／3），下方較窄（1／3）。用不可吸收線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面超過恥骨結節1～1.5cm。連續縫合4針，將網片下端縫合在腹股溝韌帶上，至內環口外側。然后用可吸收線間斷縫合兩針，將補片上緣固定于聯合腱。最后將2個尾端交叉部形成類似與正常腹橫筋膜內環的結構，用不可吸收線將其下緣固定于腹股溝韌帶上。外側塞于腹外斜肌腱膜下，剪掉外側多余的補片，離開內環至少留有5cm網片。（4）如果是股疝則把補片固定于Cooper韌帶上以閉合股管。（5）生育期男性在處理完斜疝囊后將打開的提睪肌筋膜縫合關閉。（5）切除伴隨的精索內脂肪組織。術中輸注廣譜抗生素，術后回家僅口服兩聯抗生素即可。

2 結果

本組797例患者中8例住院治療，789例為日間手術，均采用聚丙烯補片行Lichtnstein無張力疝修補術。住院時間最長25d，最短30min。隨訪1～48個月，平均22個月。術后并發癥194例次，其中術后血腫或漿液腫153例次，3例經間斷穿刺抽吸和理療后消失，余者自行消失，最長者105d。傷口感染4例，經引流換藥痊愈，無1例取出補片。皮下脂肪液化12例，經1～8次門診換藥后痊愈。無頑固性疼痛出現。術后17個月復發1例，后失訪。24例包皮或陰囊皮膚水腫未經治療自愈。無1例尿潴留出現。

3 討論

3.1 Lichtenstein手術的規范化 自從1987年以來，Amid等不斷的修改和完善了Lichtenstein無張力疝修補手術方法，1993年Amid等總結3125例成人原發性腹股溝疝使用平片修補手術后出現4例復發。1997年通過實驗和臨床研究證實聚丙烯網片的皺縮度為20%。形成了Lichtenstein無張力疝修補術5大要素：（1）網片7.5cm×15cm大小，覆蓋恥骨結節2cm、直疝三角上方 3～4cm、內環口外側 5～6cm；（2）2 個尾端交叉部形成類似于正常腹橫筋膜內環的結構。用不吸收線將兩個尾端的下緣固定于腹股溝韌帶上；（3）間斷縫合2針，將補片上緣固定于腹直肌鞘水平至內環口內側緣處；（4）保持聚丙烯網片輕微松馳以補償網片的皺縮；（5）在手術中注意保護髂腹股溝神經，髂腹下神經，生殖股神經。由于國內外均有斜疝疝囊經內環突出至網片下形成復發的病例報道［1］，我們建議常規增加修補內環的步驟，即將斜疝疝囊游離至疝囊頸部以下，解剖出腹壁下動靜脈以充分顯露內環，將疝囊推回腹膜前間隙后，間斷縫合內環處腹橫筋膜至僅能容納一血管鉗尖。直疝則在疝囊周圍腹橫筋膜上做荷包縫合將疝囊返轉埋入，然后放置網片。

3.2 麻醉方法的選擇 局部浸潤麻醉具有安全，簡單，有效，經濟等特點，也沒有增加術后并發癥的發生率。還可以避免全麻和腰麻可能導致的呼吸和免疫系統并發癥，避免了長時臥床和尿潴留。局部浸潤麻醉的關鍵步驟在于腹外斜肌腱膜下層的注射：在切開皮膚和皮下脂肪組織后，先在皮下脂肪內切開一個小窗口達到腱膜層，通過這個小窗口將10ml麻醉藥物注射在腹外斜肌腱膜下方。當切開其余的脂肪組織時，所注射的麻醉藥物在閉合的腹股溝管內彌散，將3條主要的神經麻醉（不必分別封閉神經）。復雜的復發疝，巨大難復疝，精神病患者和過于焦慮的患者，肥胖者不宜采用局部麻醉。有硬化劑注射史的患者因為不同層次，不同程度的瘢痕粘連，纖維組織結構變性導致麻醉藥劑難以有效浸潤，故不宜采用局部麻醉，應選用硬膜外或腰麻。

3.3 日間手術的選擇 日間手術是指除門診小手術外的，術中需要一定的儀器監護，術后非住院不能治療的并發癥的手術。在歐美國家，90%以上無張力修補術都在日間手術中心完成。與住院相比，日間手術能縮短患者與家庭的分離時間，減少住院接觸性感染和并發癥，減少等候住院床位時間并可靈活選擇手術時間，減少病人住院支出，同時可最大效率地使用手術室。日間手術患者篩選條件應符合［1］：（1）年齡 18歲（身高1.7m）以上可復性腹股溝疝或短暫嵌頓疝；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級（無器官，生理，生化或精神系統紊亂），Ⅱ級（伴有系統性疾病，尚無功能受限。如控制良好的高血壓；非復雜性糖尿?。?，及部分Ⅲ級（伴有嚴重系統性疾病，已出現功能不全但得以控制）。對于有硬化劑注射史的患者應引起足夠重視，因硬化劑可導致局部組織粘連變性，解剖困難，麻醉藥難以浸潤，故建議術前進行充分評估。手術后觀察30min后符合如下標準則可離院：（1）神志完全清醒可自己行走數分鐘；（2）重要器官功能監護完全正常；（3）疼痛已較輕微；（4）自行排尿無困難。日間手術后的疼痛控制尤為重要，由于麻醉的殘余效應，在離院的時候患者感覺疼痛最輕，而在術后6h以后有些患者疼痛加重，醫生應該及時開出有效的止痛藥防止疼痛的出現，止痛藥的使用必須在手術當天，而不應該等到疼痛變得嚴重時。術后應給一份患者或陪伴家屬能看懂和理解的書面指導材料，講明如何發現及處理并發癥，并留有24h值班的醫生咨詢電話。

3.4 并發癥的處理 本組4例傷口感染中1例（術后才發現伴有糖尿?。┥钸_補片，經局部通暢引流配合全身應用抗生素治療，未取出網片，住院25d后痊愈出院；其余3例為較淺皮下組織感染，經1～4次門診換藥后愈合。在各種手術中，感染都是一種主要并發癥，與無菌操作不嚴格，止血不徹底及術前未檢出禁忌證有關；網片的使用可能增加切口的感染率，尤其在免疫功能低下的患者，易出現局部感染。一方面，與網片有關的感染多是由于細菌滲入到這些材料縫隙或網孔中并發生繁殖引起的，如果應用網孔過小的網片如膨化聚四氟乙烯，因網孔過小，細菌能通過但巨噬細胞和中性粒細胞不能通過［2］，所以建議使用大網孔如聚丙烯網片。另一方面，應避免選用塞狀或其他成型的立體材料；固定網片時應避免折疊和卷曲，否則易形成死腔［3］。本組血腫或漿液腫共153例次，修補較大的腹股溝疝時，橫斷疝囊后將遠端疝囊仍保留在原處，當殘留的疝囊組織較大時，分泌液體較多，組織不能快速吸收，導致陰囊積液；而來自疝囊切緣和其他部位的滲血也可積聚于陰囊形成陰囊血腫，早期發生率較高是由于手術技巧欠成熟、殘端疝囊處理不到位及止血不徹底有關，使用電刀將疝囊內面麻點處理后血腫或漿液腫明顯減少。這種局限于陰囊的積液或血腫經理療、托高陰囊或間斷穿刺抽吸1～2周后可以消失。