22例前列腺增生癥合并膀胱結石的手術治療體會

馬 軍

江蘇宜興市中醫院泌尿外科 宜興 214200

老年前列腺增生的患者，常伴有泌尿系結石，其中以合并膀胱結石為多見［1］。近3年來，我們采用鈥激光碎石或恥骨上小切口膀胱切開取石，然后經尿道前列腺汽化電切（TUVP），明顯縮短了住院及帶管時間，病人痛苦小、費用低、治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，年齡58～86歲，平均63.2歲。均有明顯排尿困難及排尿中斷癥狀。直腸指診檢查：前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生7例，Ⅲ度增生9例。術前IPSS評分（28.5±2.0）分、術前最大尿流率（MFR）和平均尿流率（AFR）分別為（5±2.9）ml/s和（1.9±2.1）ml/s，殘余尿（120±40.5）m l。膀胱結石直徑＞3cm者17例，＜3cm者5例。

1.2 方法 連續硬膜外麻醉，取截石位。術前通過X線及B超檢查，結石直徑＜3cm者，在電視下直接置入膀胱碎石鏡，觀察前列腺的增生情況及結石的大小和數目，了解膀胱內有無腫瘤及憩室，如膀胱憩室過大或腫瘤較大不能電切者則改為開放手術。在膀胱碎石鏡下置入彈道碎石桿將結石擊碎，用Elik沖洗器把碎石沖洗出體外。如術前估計結石直徑＞3cm者，則于恥骨上作一約5cm小切口行膀胱切開取石并放置膀胱造瘺管。5例結石直徑＜3cm者，采用膀胱鏡下氣壓彈道碎石，4例碎石成功，1例因結石較硬氣壓碎石不成功，中轉為恥骨上小切口切開取石。17例因結石直徑＞3cm，直接取恥骨上小切口取石并放置膀胱造瘺管。碎石或取石完成后插入wolf電切鏡，用5%葡萄糖溶液作灌注液持續沖洗，放置有膀胱造瘺管者則開放該管作為沖洗液出口。電切時輸出功率為160～180W，電凝功率為60W，汽化輸出功率250W。首先將汽化切割電極置入膀胱頸6點處，從頸口至接近精阜平面切出一約深達前列腺纖維包膜的槽，并以此槽標志向周圍擴展，對精阜周圍的腺體采用電切環作點片狀電切，直至暴露前列腺包膜，最后將鏡鞘退到精阜遠端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況。用Elik沖洗器吸出前列腺碎塊和血塊后，膀胱充水測試排尿順暢，術后留置三腔氣囊尿管，持續膀胱沖洗。

2 結果

手術時間60～120min，膀胱結石均取出。切除前列腺腺體組織30～100g，平均50g。術中病人病情平穩，均無需輸血，拔管后病人均自行排尿通暢，病檢前列腺結節狀增生，本病無TUVP綜合征發生，3例病人偶有膀胱攣縮，予口服吲哚美辛片、吲哚美辛栓塞肛后好轉，1例6天拔管后仍有血尿，予口服止血制劑及多飲水后小便顏色轉清。

術后隨訪3個月～2年，3例出現輕度尿失禁，通過理療、會陰肌鍛煉，1個月內治愈；5例出現尿道口狹窄，通過尿道擴張后治愈。前列腺癥狀（IPSS）評分由術前28.5±2.0，下降至術后的 7.8±0.4（P＜0.01），術后 MFR 均＞15.0mL/s。

3 討論

前列腺增生癥合并膀胱結石時，特別是＞3cm者行恥骨上經膀胱切開取石術，術中及術后諸多并發癥，均增加患者危險性，且術后膀胱沖洗、住院時間延長，在一定程度上增加了醫療費用。近年來，泌尿系腔鏡發展，為微創手術提供了良好發展空間，前列腺增生合并有較大膀胱結石時，汽化電切能解決增生腺體問題，但對較大膀胱結石亦行膀胱切開取石術，術中打開可膨脹器官，不同程度會影響膀胱功能，組織切開后增加了切口感染幾率［2］。鈥激光碎石使結石破碎，此種碎石過程基本無熱，對周圍組織不造成損傷，碎石效率高，其作用主要是機械力，無任何波傳出，故對人體無害［3］。在去除結石后應同時清除導致尿液潴留引起結石復發的因素。TUVP是近年來開展的治療前列腺增生癥的新療法，作為一種治療BPH的新方法，汽化切割電極既具有去除增生前列腺組織的功能，又能使腺體組織快速汽化凝固，封閉血管達到止血［4］，操作簡單、安全、并發癥少。

對前列腺增生合并膀胱結石處理，我們初步體會到：（1）在電視監控下行鈥激光碎石時，可辨認周圍組織關系，避免副損傷；（2）碎石過程中，結石與膀胱底接觸，形成了與碎石時的反作用力，避免了結石在膀胱腔內移動，增加了碎石成功幾率；（3）在汽化電切過程中始終以膀胱頸和精阜作為標志，切割速度以5～8mm/s為宜；（4）前列腺尖部的切割距外括約肌至少3mm；（5）切除組織Enick沖洗器抽吸后，可再次觀察膀胱、前列腺，必要時再次碎石和電凝止血；（6）為促進病人術后胃腸功能恢復，可予緩瀉，否則可致創面繼發出血。

［1］藍偉峰，毛養成.腔內治療前列腺增生合并膀胱結石［J］.浙江醫學，2005，27（2）：111.

［2］周錦棠，陳澤波，李賢新，等.小切口聯合經尿道前列腺電切術治療前列腺增生合并膀胱結石［J］.中國微創外科雜志，2005，5（6）：450.

［3］李森.經尿道部分汽化切割治療高危前列腺增生癥48例［J］.廣東醫學院學報，2004，22（1）：43-44.

［4］劉江山，高興成.前列腺增生并膀胱結石的腔內治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16（12）：519-520.

（收稿 2010-01-31）