動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理

安淑君

鄭州市第七人民醫院 鄭州 450006

動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理

安淑君

鄭州市第七人民醫院 鄭州 450006

目的掌握正確的內瘺穿刺技巧與護理要點，延長動靜脈內瘺的使用壽命。方法通過對96例施行內瘺透析治療患者的觀察與護理，總結出內瘺穿刺的技巧及護理體會。結果96例慢性腎衰竭患者實施的內瘺透析治療，血流量充足且無1例內瘺閉塞情況發生。結論掌握正確的穿刺技術與護理要點，教會患者及家屬如何進行自我監測和正確的護理，可延長內瘺的使用壽命，減少內瘺閉塞現象的發生。

動靜脈內瘺；穿刺技巧；護理

動靜脈內瘺是動靜脈在皮下吻合建立的永久性血管通路，長期使用無明顯不良反應，是目前維持性血液透析最常用的一種血管通路。具有安全、血流量充分、位置表淺易穿刺、感染機會少等優點。動靜脈內瘺是維持血液透析患者的生命線，因此，醫護人員和患者都應象愛護生命一樣愛護內瘺［1］。而正確的穿刺方法和護理是動靜脈內瘺能夠長期有效使用的一個重要保障。我院2007-01～2009-12，對96例血透患者施行內瘺透析治療，并給予恰當的護理指導，無1例內瘺閉塞情況發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例中，男59例，女37例，年齡19～81歲。原發性疾病：慢性腎小球腎炎52例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病21例，梗阻性腎病1例。內瘺使用時間1～5年36例，5年以上60例。每周行血液透析2次或3次，時間8～12h。透析時全部采用動靜脈內瘺透析治療，無內瘺閉塞和內瘺感染病例發生。

1.2 內瘺穿刺技巧

1.2.1 穿刺前：應評估瘺管，在每一次的瘺管穿刺前，須對患者的瘺管做一次檢查，觀察皮膚有無破損，有無感染炎癥，瘺管是否狹窄或有無動脈瘤，觸摸吻合口有否震顫，以便發現問題及早診斷和治療。確定瘺管通暢可正確選擇穿刺點，若血管條件許可，動脈穿刺點應離開內瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點8cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環，提高透析效果。嚴格遵守無菌操作原則，預防感染。

1.2.2 穿刺中：根據患者的年齡、血管條件，選擇不同的進針角度及穿刺方法，穿刺技術及穿刺方式直接影響內瘺的使用壽命［2］。（1）老年患者皮膚彈性差、血管脆、易滑動需采用斜穿法，即操作者左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針有血管旁開0.5cm，針頭與皮膚成200°角刺入，從側壁進入血管以增加對皮下組織及中樞神經的保護，防止穿刺針滑脫。（2）對皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，針頭與皮膚成30°～40°，在血管上方快速進針，減少對皮膚及血管壁的損傷。（3）經常更換穿刺點，即采用繩梯式穿刺，有計劃的將進針點由上向下漸移，反復循環，有利于血管壁的的修復和均勻擴張，避免形成假性動脈瘤，使穿刺點滲血發生減少。但不斷更換穿刺點，將增加患者每次穿刺時的痛感，須與患者解釋說明此穿刺方法可延長瘺管使用壽命，從而取得患者的配合。（4）當動脈穿刺失敗后，在原動脈穿刺點以下再穿刺（避開血腫），如出現血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動脈（血流量充足的情況下），另擇靜脈穿刺繼續透析；當靜脈穿刺失敗時，在原靜脈穿刺點以上再穿刺（避開血腫）或另擇靜脈穿刺。

1.2.3 穿刺后：穿刺成功后，妥善固定血管通路，在傳統固定方法的基礎上，再在針眼上加貼醫用創可貼預防穿刺針眼的滲血。

1.2.4 新瘺管的穿刺：新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，甚至影響以后內瘺血管的發育和成熟，因此最好由經驗豐富的護士操作，穿刺時應謹慎，仔細摸清血管走行的方向，距吻合口較遠處進針，盡量做到穿刺一次成功。

1.2.5 拔針止血方法：透析后正確的壓迫止血方法是保護內瘺的重要環節之一。血液透析用的內瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點快速拔針，對較薄的血管壁會造成切割性損傷，病人也感覺疼痛。因此透析結束后拔針時，用準備好的無菌紗布卷輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當針頭即將拔出體外時，左手壓住穿刺點，彈力繃帶繃緊。壓迫位置應在血管進針處，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。按壓力度要適宜，不可過重，壓力以穿刺點不出血且感到內瘺血管搏動或震顫為原則［3］。 并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。一般靜脈端以按壓 10～20min為宜，動脈端壓迫20～30min為宜，確定止血后指導患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（約0.5h）后去除壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點引起再出血。

2 并發癥及護理

2.1 感染

2.1.1 原因：（1）操作者無菌觀念不強，穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴格。（2）壓迫不當致周圍血腫或假性動脈瘤形成。

2.1.2處理：立即停止使用內瘺，局部用酒精濕敷，嚴重者全身應用抗生素。

2.2 動脈瘤

2.2.1 原因：（1）反復同一部位穿刺使血管壁受損，彈性減弱。（2）穿刺技術差，血液反復外滲，形成血腫。（3）過早使用新瘺。

2.2.2 處理：較小的動脈瘤，可用彈性繃帶輕壓并保護，禁止穿刺動脈瘤部位，若動脈瘤逐漸擴大有破裂的危險時，應給予手術切除。

3 教會患者及家屬自我監測及護理

3.1 自我監測 應教會患者及家屬學會自我監測瘺管吻合口有無震顫，發現瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應立即來院診治。囑患者禁止在造瘺側肢體上測血壓、輸液、抽血、靜脈注射等［4］。

3.2 自我護理 囑患者衣袖應寬松、瘺側手臂勿負重、受壓。在冬季建議家屬在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側）下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。囑患者透析前清潔瘺側皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。囑患者在透析24～48h后局部適當行濕熱敷或擦喜療妥等，促進血液循環、滲血吸收、組織再生。

3.3 自我測血壓 最好自備血壓計1臺，根據血壓調整降壓藥用量，并嚴格控制攝入水量，因血壓過低或脫水過多易引起內瘺閉塞。

4 體會

通過近年來對動靜脈內瘺的使用與觀察，掌握正確的穿刺技巧與護理要點，以及教會患者及家屬如何進行自我監測和正確的護理，可延長內瘺的使用壽命，減少內瘺閉塞現象的發生，保證血液透析的充分性，提高了透析患者的生存質量。

［1］白福香.血液透析患者動靜脈內瘺85例的護理［J］.當代醫學，2009，15（13）：103-104.

［2］何長民，張訓，閔志廉，等.腎臟替代治療學［M］.上海：上海科學技術文獻出版社，1999：44.

［3］馬鴻杰，劉梅.臨床血液透析學［M］.天津：天津科學技術出版社，2001：73-80.

［4］陳玉玉，王琴，張艷芳.血液透析患者血管通路-動靜脈內瘺的護理［J］.中國醫藥指南，2008，6（19）：171-172.

（收稿 2010-02-28）

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1007-8991（2010）02-0106-02