1例多發性骨折并發脂肪栓塞的護理

胡開平

脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折后的嚴重并發癥,是由來自骨髓與其他組織的脂肪、脂類物質在乳化能力減弱、理化性質失常的血液中聚集成較大體積的栓子栓塞于肺、腦、皮膚等器官的血管中而引起的以呼吸窘迫及中樞神經系統功能障礙為主的臨床表現綜合征象[1]。我院從2000年8月—2008年8月共收治脂肪栓塞病人6例,其中5例搶救成功,1例死亡,現將1例典型病例的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,32歲,于2004年6月 26日 15:00因左股骨中段粉碎性骨折伴右側脛腓骨中段粉碎性骨折入院,入院后給予左脛骨結節、右跟骨結節骨牽引、補液、預防感染等綜合治療,入院8 h病人突發意識恍惚、呼吸急促、雙側瞳孔中等度散大、對光反應存在、四肢抽搐、小便失禁,根據受傷機制及頭顱CT掃描等可以除外顱腦損傷,6月27日前胸自雙側鎖骨以下至劍突出現散在出血點,查:體溫37.6℃,脈搏118/min,血壓12/8 kPa,血紅蛋白100 g/L,白細胞110×109/L,紅細胞沉降率70 mm/h急查尿常規出現脂肪滴,肺部X線片示無明顯暴風雪樣改變,可以診斷為:脂肪栓塞綜合征,及時給予氧氣吸入,靜脈輸入低分子右旋糖酐,大劑量地塞米松及20%甘露醇等藥物治療,同時吸痰,經過3 d的搶救,終于闖過危險期,搶救成功,病人轉危為安,于2004年6月30日10:00病人清醒,感覺功能恢復,記憶力正常。

2 發病機制及臨床表現

目前有化學及機械兩種學說,化學學說認為:脂肪栓子引起的彌漫性微血管的機械梗阻和脂肪栓子在脂酶作用下分解產生游離脂肪酸所引起的化學性炎癥反應。機械學說認為:含脂肪細胞的脂肪組織受損后細胞破裂釋放出脂肪小滴,傷處血管破裂脂肪小滴進入血液循環即可引起脂肪栓塞,并認為外傷后局部血管外壓力大于靜脈內壓,是造成脂肪栓塞過程的原因[2]。臨床分型:當脂肪栓子進入顱內時,至使腦血管血流阻塞,而腦部供血明顯不足時,則大腦皮質與皮質下受抑制,使識別能力喪失、精神失常、語無倫次,甚至躁動不安、意識不清,累及延腦時則進入嚴重昏迷,另外,缺氧缺血又可引起腦水腫而使顱內壓增高,謂之為腦型;當脂肪栓子進入肺時,可引起肺部通氣障礙,缺氧氣或二氧化碳蓄積,嚴重者可引起呼吸、循環衰竭,由于缺血缺氧氣及藥物副反應對呼吸中樞的抑制作用,故使肺循環形成不可逆的缺氧性損傷,謂之為肺型;其他類型未見過[3]。典型表現:進行性呼吸困難、呼吸窘迫、發紺、體溫升高、心跳加快、血壓降低、意識障礙,如煩躁、譫妄、昏迷、抽搐等癥狀;眼結膜下、胸部、腋下有淤點。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化 及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察意識狀態、瞳孔的變化,尤其是創傷后24 h～72 h內發生的異常應及時向醫生反映,如①體溫高于39℃,脈搏>90/min,呼吸持續>35/min;②觀察病人皮膚黏膜的改變,如前胸部、頸部、腋下、臍周等身體非下垂部位的皮膚及口腔黏膜出現出血點,壓之不褪色[4],可用筆做好標記,觀察其變化,如無減少或繼續增多;③當病人出現不明原因的煩躁不安或處于嗜睡狀態時,應呼喊病人或提出問題讓病人回答以判斷病人的意識狀態。同時,進行必要的實驗室檢查:動脈血氣分析是脂肪栓塞病人早期最有診斷價值的檢查,動脈血氧分壓持續<8 kPa,動脈血二氧化碳分壓持續>7.3 kPa,pH值<7.4。

3.2 注意骨折肢體有效制動 此類病人往往是多發性骨折,早期應進行及時有效的固定和牽引,抬高患肢。在護理工作中必須輕柔細致,盡量避免骨折端的活動,以免再損傷,血管發生出血,使骨髓中的脂肪進入血管,加重栓塞。當發生栓塞征象時,對于牽引病人,可加用石膏或夾板,以防肢體活動加重栓塞。

3.3 保持呼吸道通暢 脂肪栓塞病人,呼衰與昏迷常并存,由于氣管黏膜充血、痙攣、黏稠痰液滯留,以及病人咳嗽反射消失,保持呼吸道通暢,改善通氣功能成為首要解決的問題,昏迷者應平臥,頭偏向一側,及時清除呼吸道分泌物,使用電動吸引器吸痰時,動作輕柔,應送入一定深度后邊退邊吸,而且輕微左右捻轉吸管,以便吸凈痰液,每次不超過15 s,濕化呼吸道采用超聲霧化吸入法,超聲霧化霧粒小不受氣流影響,霧粒能順利到達終末細支氣管及肺泡,霧化液中加入α-糜蛋白酶和氨茶堿、地塞米松等,4 h 1次。

3.4 合理供氧 采用面罩高流量持續吸氧5 L/min～6 L/min,逐步過渡到低流量鼻導管吸氧3 L/min～4 L/min,高頻通氣給氧時,最好給混合氧,以免長期吸入純氧造成氧中毒。

3.5 合理使用激素 激素在嚴重應急狀態下,對機體有保護作用,可減輕或消除游離脂肪酸所致的化學炎癥和毒性反應,減輕腦水腫,并可保持血小板膜的穩定性,防止血液在毛細血管內停滯。應用抗生素預防感染及防治休克對預防脂肪栓塞的發生很重要。

3.6 做好基礎護理 保持床鋪平整,清潔干燥,做好皮膚護理,預防壓瘡和墜積性肺炎,2 h翻身叩背1次,同時按摩骨突部位;預防泌尿系感染,囑病人多飲水,插尿管病人做好尿道口護理并定期更換尿管;每日進行口腔護理2次,做好靜脈輸液的護理。

4 小結

骨折后并發脂肪栓塞,雖然發病率低,但一旦發生病情比較重,故應引起重視,此病來勢兇猛,由于沒有可以直接溶解脂肪栓子的藥物,因此治療主要為支持對癥、預防感染,在護理工作中應加強對骨折病人,尤其是多發骨折病人的意識、生命體征及皮膚點狀出血等的觀察,及早發現脂肪栓塞的癥狀,及時正確的診斷并積極治療,爭取搶救成功。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2006:744.

[2]王瑞慶.脂肪栓塞的護理與觀察[J].山西醫科大學學報,1998,29(4):380.

[3]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1996:95-96.

[4]蔣玲玲.創傷性脂肪栓塞綜合征護理進展[J].護理研究,2002,16(6):325.