1例創傷性急性心包填塞行心臟修補術后的護理

李國春,付幫翠,李艷麗

急性心包填塞是需要緊急處理和嚴密監測的心血管系統急癥之一,系由于各種原因造成心包腔內液體量急劇增加,影響心臟舒縮功能,從而導致血流動力學的嚴重失常,急性循環衰竭,如不及時準確診斷處理,將迅速危及病人生命[1]。2009年7月28日,我院成功搶救1例因車禍致急性心包填塞的病人,經醫護人員的共同努力,于2009年8月13日痊愈出院,現將ICU的監護護理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,40歲,農民,因車禍致傷,胸部疼痛2 h余,于2009年7月28日11:50經急救“120”救助入院。入院時查體:心率74/min,呼吸30/min,血壓73/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識恍惚,檢查不能配合,面色蒼白,全身大汗淋漓,四肢濕冷,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。頸軟,呼吸運動度雙側對稱,雙肺呼吸音清晰,心音遙遠,腹部平坦,右上腹輕度壓痛,無反跳痛,四肢未發現明顯異常。我院急診CT檢查提示:左上肺挫裂傷;心包積血;左上前肋骨骨折。初步診斷:心臟破裂并心包填塞;休克;多發性肋骨骨折。病人立即在全身麻醉插管下行剖胸探查術+心臟修補并雙側胸腔閉式引流術,術中見心包腔內大量積血,心包張力明顯增高,呈暗紅色,心臟明顯受壓,胸腔內無明顯積液,左肺水腫,實質內充血。切開心包,大量暗紅色血液呈噴射狀噴出,量400 mL～500 mL。探查發現上腔靜脈與右房連接偏右心房側一長約3.0 cm縱行裂口并出血洶涌,靜脈給予肝素150 mg后自血回輸,行上腔靜脈裂口縫閉,術中出血約3 500 mL,2次出現心搏驟停,行心內按壓,電除顫,調節機體內環境,強心利尿等措施后,病人自主心率恢復,16:30入ICU監護。術后2 h病人雙側胸腔閉式引流管引流出680 mL左右血性液體,19:40再次入手術室行剖胸探查加止血術,術中見左側胸腔內有較多積血及少量血凝塊,左側胸壁肋骨骨折部滲血較明顯,胸壁組織挫傷嚴重,心包腔內有少量積血,未見血凝塊,完全打開原切口,見切口胸骨斷端少量滲血,心臟原破裂口未見出血情況,心肌組織輕度腫脹,心臟跳動有力。吸凈心包腔及左側胸腔內積血,縫扎左側胸壁上出血點,電凝止血切口上滲血部位,術中輸冷沉淀及血小板,胸壁上部分滲血處行生物膠及止血紗布止血。檢查無活動性出血關閉胸腔。術畢送ICU監護治療,術中出血約800 mL。病人病情穩定后于8月2日10:00轉入心胸外科病房治療,8月13日(16 d)痊愈出院,出院時未訴不適,監測心電圖無心肌缺血改變,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音,復查胸部X線片無異常,雙肺呼吸音清晰。

2 術后監護

2.1 用物準備 接到病人入科通知后,迅速準備急救單元,備齊相關的急救藥品,調節好呼吸機的各參數,連接好有創動脈壓(IBP)及中心靜脈壓(CVP)導線、肛溫導線,備精密計尿瓶、冰枕、微量泵、抗休克液體以及相關基護用品,合理安排好人力,做好搶救準備。

2.2 積極抗休克,防止發生大量輸血后反應 大量輸血一般是指在24 h內緊急輸血量相當于或大于病人總血容量。常見的與大量輸血有關的反應有循環負荷過重、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒等[1]。由于病人術中出血達3 500 mL,又經兩次開胸手術,呈嚴重失血性休克狀態,采取措施:①快速補液監測:持續行橈動脈有創測壓,0.5 h～1.0 h監測CVP 1次,根據尿量及上述測量值調節輸液速度,經中心靜脈快速血液輸入,本病例共計輸入濃縮紅細胞16U,由于血漿、白蛋白供應緊張,只輸入血漿1 000 mL,白蛋白30 g。②升壓:遵醫囑給予多巴胺以5μ g/(kg·min)～15 μ g/(kg·min)持續泵入,以增加心肌收縮力,增加心排血量,維持血壓在90/60 mmHg左右。③止血:以維生素K1靜脈注射,邦停重復靜脈注射。④術中自血回輸時使用了肝素鈉,應密監測活化凝血時間值,術后給予魚精蛋白50 mg稀釋后緩慢靜脈注射,輸同型冷沉淀10 U,血小板1 U。⑤補鈣:原則上輸入庫存血 1 000 mL,靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 mL,防止發生低血鈣[2]。⑥嚴密觀察病人口鼻腔、切口敷料、胸腔引流管等處引流物的性質、量,防止慢性彌漫性血管內凝血(DIC)的發生。術后2 h,值班護士發現病人左胸管引流液達680 mL,血壓87/45 mmHg,立即報告醫生,行剖胸探查止血術。

2.3 改善病人的心功能 病人行心臟破裂修補術中曾發生心搏驟停,經積極心肺復蘇,才恢復自主心律,失血性休克的發生,又嚴重影響了重要臟器的血液供應,手術的創傷更是導致心功能的下降,雙肺的嚴重挫傷,有更進一步影響心功能的恢復,術后維護心功能的正常尤為重要。采取措施:①強心,使用正性肌力藥,維持血壓在90/60 mmHg左右,維持心率在70/min左右。②維持酸堿水電解質平衡,特別是補鉀,當尿多時,不僅變化快,而且對心率、心律的影響極大,要保持血鉀在4.5 mmol/L～5.0 mmol/L[3]。根據CVP和血壓尿量的關系,來評估液體入量和速度,術后12 h內2 h～4 h監測1次血氣分析及電解質腎功能,及時從中心靜脈泵入電解質。③適時利尿:減輕心臟負荷,經快速輸液輸血,休克糾正后,給予呋塞米 10 mg～20 mg間斷靜脈注射,記錄每小時尿量、24 h出入量。④嚴密監測心率等的變化,做好持續橈動脈內壓力監測的護理,及時報告醫生,如果血壓穩定,則逐漸下調強心藥用量。⑤控制體溫、鎮靜:減低機體代謝,使心肌耗氧量下降。持續使用冰枕,連續肛溫監測,體溫保持在37℃,本病例用咪唑安定加芬太尼鎮靜后,血壓下降明顯,經討論哌替啶50 mg+異丙嗪25 mg間斷肌肉注射,效果良好。⑥密切觀察心電圖變化,觀察有無心肌缺血、心肌梗死、心率失常,術后3 d每日做12導心電圖1次或 2次,以明確心肌供血情況。病人曾發生房顫心率、偶發室性期前收縮、經調節機體內環境后逐漸好轉。心動過緩,心率50/min,以異丙腎上腺素糾正。

2.4 呼吸系統監護 病人雙側創傷性濕肺,左上肺挫裂傷,心肺功能差,需在藥物鎮靜狀態下持續呼吸機輔助呼吸,采取措施:①經皮血氧飽和度(SpO2)監護,SpO2維持在90%以上,2 h～4 h監測血氣分析,加用合適的PEEP值。②適量應用激素,減輕肺間質水腫,地塞米松5 mg間斷靜脈注射、復方氯化鈉500 mL+氫化可的松100 mg緩慢靜脈輸注。③做好人工氣道的護理,嚴格執行無菌技術操作。經過15 h的呼吸機輔助呼吸,病人順利拔除氣管插管,以面罩持續吸氧5 L/min～6 L/min,維持SpO2在92%左右,但病人氣喘、呼吸費力、體表濕冷,經過 4 d的強心、利尿、抗感染、營養支持、肺部體療等措施,病人呼吸功能明顯改善,未再次使用呼吸機,SpO2可達95%以上,動脈血氧分壓(PaO2)在 80%左右。

2.5 泌尿系統監護 尿量是反應腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察和分析,來判斷病人的腎功能、心功能和血容量[3]。病人的2次手術歷時7 h,且處于持續抗休克治療中,主要觀察:保持尿管通暢,用精密計尿器,每小時觀察記錄尿量,病情允許時以呋塞米10 mg間斷靜脈注射。在第2次術后,血壓穩定,以20%甘露醇250 mL靜脈快速輸入以脫水利尿。尿量在200 mL/h左右,術畢20 h尿量累計達2 300 mL。

2.6 心理護理 因突發車禍,毫無思想準備;行緊急手術,無暇顧及病情宣教;氣管插管語言不能表達;身邊見不著親人,環境陌生;病情危重,極度難受等情況時,針對原因,在術后15 h內行間斷鎮靜,待心肺功能好轉,拔出氣管插管后,行詳細的病情介紹,告知相關管道的作用及誤拔除后的后果,使病人主動配合。后來病人感呼吸費力,氣喘、極度口渴時比較煩躁,不聽勸告,護理人員一邊為其調整臥位,不停用棉簽蘸水濕潤口舌,一邊用通俗的語言告知病人:“口渴是因為組織脫水,如果大量喝水和煩躁都只會加重心臟負擔,請慢慢調節呼吸,以堅強的毅力挺過難關,爭取早日出院與家人團聚”。遵醫囑給苯巴比妥0.1 g間斷肌肉注射鎮靜,減輕其不適。

2.7 并發癥護理 病人行心臟破裂修補術后,極易發生腦損害、心率失常、多系統臟器衰竭、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥,除了應嚴密監測其生命體征、尿量等的變化之外,還應觀察意識瞳孔的變化,持續給予頭部冰枕,降低腦損害。觀察四肢末梢血液循環,測量肛溫及腋溫的溫差,及時發現低心排。心電監護儀器的報警值準確設定,及時觀察處理機器報警,為糾正心律失常贏得時間。對病人口鼻、氣管插管出血、切口敷料的滲血情況及時發現,防止DIC的發生。指導病人有效咳嗽、深呼吸,防止肺不張和肺部感染,護士每日協助病人做四肢功能鍛煉,鼓勵主動運動,但注意活動量以病人不感到疲勞為宜,循序漸進。

3 小結

在做好上述監護內容的同時,還應加強基礎護理和營養支持,合理使用抗生素,降低病人費用。本病例的康復,除了手術的成功和精心的術后管理,還得益于快捷的院前急救和明確診斷,從接診到手術開始,只耗時40 min,為搶救成功贏得了黃金時間。

[1]汪承滋.使用重癥監護學[M].北京:人民衛生出版社,1998:154.

[2]李小寒.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:313-314.

[3]徐宏耀.心臟外科監護[M].北京:人民軍醫出版社,2003:81;167.