縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理病案書寫缺陷分析與對(duì)策

劉保連

護(hù)理病案是護(hù)士對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄[1]。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施,護(hù)理記錄已不僅是診療所需的判斷依據(jù)和衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),也是處理醫(yī)療事故的重要事實(shí)根據(jù),同時(shí)它又是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。無論在臨床醫(yī)療,護(hù)理科研、教學(xué),還是法律上,護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值,書寫時(shí)必須及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并妥善保管[2]。現(xiàn)對(duì)我院300份護(hù)理記錄進(jìn)行分析,并對(duì)護(hù)理病案書寫缺陷做進(jìn)一步的探討。

1 一般資料

隨機(jī)抽取2007年—2008年本院出院病人的病案300份,按照《病歷書寫基本規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

2 缺陷分析

2.1 護(hù)理記錄的客觀性缺陷 護(hù)理記錄的客觀性,要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí),要在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上,客觀反映病人疾病發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理的過程。對(duì)于危重病人的護(hù)理記錄還應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行觀察與書寫。記錄中有護(hù)士的主觀判斷,無客觀依據(jù)。如病人呼吸急促,但無呼吸頻次記錄;傷口引流正常,但未描述引流的量、性狀、顏色。不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料,經(jīng)常使用“快”“慢”“正常”“平穩(wěn)”“尚可”“一般”等語句來表述,如生命體征平穩(wěn)、尿量減少、引流胃液少許、精神尚可、一般情況可、大小便正常等。

2.2 護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷 護(hù)理記錄作為病案中重要的信息載體,要求按照病人實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載,并具有一定的證據(jù)效力,不允許有任何的加工和修飾。在記錄時(shí)筆誤或?qū)戝e(cuò)單位,未按要求改寫,而是直接涂改,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進(jìn)行涂改或字跡模糊。或者因字跡潦草,重要病情漏記或記錄單其他原因需要重抄時(shí),未得到原記錄人配合,而一人筆跡抄畢,記錄內(nèi)容雖未改,但因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值。有補(bǔ)寫記錄或者代寫記錄。有的護(hù)士由于法律觀念不強(qiáng),缺乏自我保護(hù)意識(shí),如上一班的護(hù)士漏寫記錄或者漏簽名時(shí),下一班的護(hù)士為其補(bǔ)寫或代寫記錄。

2.3 護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷 護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求護(hù)理記錄的內(nèi)容能夠符合病人診療護(hù)理的實(shí)際過程。所記錄的數(shù)據(jù)要正確,陳述清楚,準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免記錄過于簡單,字跡不清或涂改;對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的記錄應(yīng)能準(zhǔn)確理解醫(yī)囑的內(nèi)涵。如執(zhí)行“胃腸減壓”醫(yī)囑后只簡單記錄為“給予留置胃管”;記24 h尿量的醫(yī)囑只記錄“尿少”;沒有具體尿量的記錄;調(diào)整特殊藥靜脈輸注速度應(yīng)交代是否遵醫(yī)囑。在搶救危重病人時(shí),應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。護(hù)理記錄中病人死亡時(shí)間和醫(yī)療記錄時(shí)間應(yīng)一致。

2.4 護(hù)理記錄的完整性缺陷 護(hù)理病歷書寫是一項(xiàng)細(xì)致而又十分重要的技術(shù)性工作,護(hù)理文書是一個(gè)集體創(chuàng)作,其質(zhì)量是整體素質(zhì)的體現(xiàn),它有科學(xué)的內(nèi)在規(guī)律和深刻的相互關(guān)聯(lián)性。一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該全面準(zhǔn)確的反映病人從入院到出院的過程中,醫(yī)護(hù)人員的治療思想,所進(jìn)行的診療護(hù)理工作和病人的結(jié)果轉(zhuǎn)歸。保持各種診療記錄在病人診治進(jìn)程中的協(xié)調(diào)一致、完整是十分重要的,但實(shí)際工作中往往被忽視,對(duì)病情變化、治療護(hù)理效果缺乏及時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。如上一班記錄中有“急查生化”“急查心電圖”,而下一班無跟蹤記錄結(jié)果回報(bào);病人有特殊主訴,醫(yī)囑有特殊檢查和處理,但護(hù)理記錄未能體現(xiàn),如病人訴便秘,醫(yī)囑給予口服瀉藥,護(hù)士無病人排便情況記錄;病人體溫39.8℃,給予物理降溫,之后沒有降溫后的結(jié)果及病人狀況的記錄;病人痰多,給予翻身叩背后無排痰情況記錄。

3 對(duì)策

3.1 改善護(hù)理機(jī)制 對(duì)不同資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行分類,未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由上級(jí)護(hù)士及時(shí)審核、簽字。實(shí)施彈性排班,保證各班次人力充足。在危重病人較多,工作繁忙的午間或夜班時(shí),適當(dāng)增加人員,使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和完成護(hù)理記錄書寫,從人員和時(shí)間上保證護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。建立激勵(lì)機(jī)制,獎(jiǎng)懲分明,從主觀上保證護(hù)理病案質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 護(hù)理文書記錄是由護(hù)士群體共同完成的,護(hù)理記錄書寫質(zhì)量反映了護(hù)士綜合素質(zhì)和整體水平,因此要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。通過舉辦各種專題講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、疑難病例討論、技能操作和知識(shí)競賽等形式來學(xué)習(xí)本專科疾病的病理生理知識(shí)、臨床表現(xiàn)、病情觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施等,提高護(hù)士的專科知識(shí)水平,做到在記錄中突出重點(diǎn),體現(xiàn)專科特征。對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理知識(shí)、護(hù)士行為規(guī)范、護(hù)患溝通技巧、病人心理護(hù)理等方面的培訓(xùn),并定期進(jìn)行考核,同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí),以提高整體素質(zhì)。

3.3 加強(qiáng)法律知識(shí)和意識(shí)的教育,增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感 護(hù)理文書是病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,在醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中起著重要作用。護(hù)理文書記錄的任何文字都是重要的法律依據(jù)。對(duì)此要不斷地進(jìn)行法律知識(shí)的學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》及護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的書寫護(hù)理記錄,觀察到什么,做了什么,就記什么。做到隨操作、隨觀察、隨記錄,同時(shí)規(guī)定記錄人為執(zhí)行人[3]。而且護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致,以避免不必要的糾紛[4]。

3.4 加強(qiáng)質(zhì)控,嚴(yán)把護(hù)理病案書寫質(zhì)量 建立護(hù)理記錄書寫質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控制度,護(hù)士必須有嚴(yán)格的質(zhì)量意識(shí),自我控制,把好自我記錄質(zhì)量關(guān),進(jìn)行自查自評(píng)、互查互評(píng)。護(hù)士長、科質(zhì)控人員把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),要從護(hù)理記錄的形成過程抓起,每天檢查、督促、指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,對(duì)存在的共性問題進(jìn)行討論分析,總結(jié)護(hù)理記錄書寫的經(jīng)驗(yàn),減少出院病案缺陷。護(hù)理部質(zhì)檢組把好終末質(zhì)檢關(guān),對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給科室進(jìn)行整改。層層把關(guān),實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)也可以通過開展護(hù)理病歷評(píng)比、展示等提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通,避免記錄不符 醫(yī)護(hù)記錄不相符,主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生[5]。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一致時(shí),應(yīng)與醫(yī)生核實(shí)情況,避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。另外護(hù)理記錄的原始材料來源于病人,護(hù)士應(yīng)深入病房,多與病人溝通,客觀真實(shí)地收集病人資料,做到記錄準(zhǔn)確、真實(shí)。

[1]萬群英,陳歡.醫(yī)院護(hù)理記錄缺陷分析與對(duì)策[J].全科護(hù)理,2009,7(5C):1391-1392.

[2]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1.

[3]郭寶萍.護(hù)理記錄中存在的缺陷與對(duì)策[J].護(hù)理研究,2005,19(4C):1109.

[4]王紅,黃光紅.新時(shí)期對(duì)護(hù)理文件書寫的重新認(rèn)識(shí)[J].護(hù)理研究,2003,17(4):491.

[5]鄒立志,譚壽榮.臨床護(hù)理觀察學(xué)[M].廣州:華南理工大學(xué)出版社,1997:68.