中心靜脈導管相關性血行感染護理研究進展

高美玲,趙春玲,郭鵬菊

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)技術由Werner Ferssmann于1929年首先報道,隨后被廣泛地用于危重病人的輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養、中心靜脈監測、血液透析和心血管疾病的介入診治等,中心靜脈導管相關性血行感染(central venous catheters-related-infections,CVC-RI)也隨之增加。據統計,美國CVC-RI發病率達2.3%[1],病死率為 10%～20%,ICU高達25%或以上[2]。近幾年CVC-RI已引起我國廣大醫護工作者的重視,現將相關研究綜述如下。

1 CVC-RI病原學研究

國外曾有報道,引起CVC-RI最常見的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和真菌,約占2/3,另1/3是革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細菌和腸球菌[3,4]。季世敏等[5]研究結果顯示,普通病房與文獻報道相似,ICU引起導管感染的細菌以革蘭陰性菌及真菌居多。

2 CVC-RI的臨床表現

CVC-RI的臨床表現缺乏特異性,除了插管部位的局部感染外,臨床診斷十分困難。像血栓性靜脈炎、感染性心內膜炎、感染性血栓一樣,大多數病人的臨床表現是非特異的、延遲出現的。因此,在沒有其他明顯的感染源存在時,如出現敗血癥表現,應高度懷疑與導管相關[6]。

3 危險因素

3.1 導管留置時間 導管留置時間是引起CVC-RI的主要危險因素之一。林成娟等[7]研究顯示,隨著導管留置時間的延長,CVC-RI的發生率也隨之增高。夏榮等[8]研究發現,導管留置時間超過2周時病人導管感染率明顯高于2周以內的病人。閆素英等[9]在進行肝硬化病人鎖骨下靜脈置管后感染原因分析表明,置管超過30 d感染率為37%,30 d內感染率僅為5.7%,留置15 d以內無一例培養出細菌,故應盡可能縮短導管留置時間。有人建議定期更換導管,但是目前的研究并不支持這種做法。曾影紅[10]研究表明,定期更換中心靜脈置管可能與更高的置管微生物定植及導管相關菌血癥相關。因此,該方法并不能起到有效預防并減少感染發生的作用,而且有可能增加病人的醫療費用。

3.2 導管置入部位 據報道,發生CVC-RI的危險性為鎖骨下靜脈<頸內靜脈<股靜脈;夏榮等[8]對127例經不同部位行中心靜脈置管病人分析發現,股靜脈插管CVC-RI發生率高達68.20%,頸內靜脈為 22.78%,鎖骨下靜脈僅為9.19%。Deshpande等[11]比較了這3種方法對 CVC-RI的影響,發現3種方法發生導管定植以及導管感染比例均<3%,與其他研究不一致,三者之間差異無統計學意義,產生這種區別的最大原因可能是在Deshpande等研究中,穿刺者中心靜脈置管經驗均豐富(尤其對鎖骨下穿刺),并且護理非常仔細(基本上沒有大小便污染股靜脈導管可能)。

3.3 病人的基礎狀況 病人的年齡、自身免疫功能及基礎疾病等以及醫護人員操作的無菌程度(如穿刺時消毒屏障的大小及皮膚消毒的材料等)、病房環境等均影響CVC-RI的發生。總之,要多方面干預才能減少CVC-RI發生的危險。

4 護理干預

4.1 建立CVC準入制度 張躍暉[12]認為,進行操作者資質的確認,建立工作流程規范標準及嚴格的培訓制度是控制CVCRI的重要手段。操作者的技術水平及置管后護理是否適當直接關系到導管放置時間的長短和感染發生率的高低。在國內尚未對操作者進行資格認定,因此,醫院內制定嚴格的準入制度來界定CVC的操作者是必需的。建立操作流程規范及護理常規,包括各種類型CVC的穿刺目的、原則、適應證、具體步驟及要點,沖洗,敷料更換,經CVC抽取一般血標本及血培養的操作流程、步驟及要點,阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等。所有相關科室的護士應通過理論講授、討論、示教、回復示教等各種方式進行標準規范培訓,最后通過理論和操作考試,確認合格者的獨立操作資格。程樂梅[13]報道,由接受過導管相關知識與護理培訓的護士進行導管護理,CVC-RI發生率從28.8%降至3.3%。

4.2 嚴格無菌操作是預防CVC-RI的關鍵 中心靜脈置管是一種有創的侵入性操作,若無菌操作不嚴,易將細菌在操作過程中帶入血液循環,同時皮膚消毒的屏障大小影響了導管相關性血流感染(CRBSI)的發生率。Hu等[14]研究發現,運用最大化消毒屏障(包括帶帽子、口罩、無菌手套、無菌衣以及大的鋪巾)可以明顯減少CRBSI的發生率(從5.3%減少到2.8%)、導管定植及局部感染率(從5.5%減少到2.9%)。因此,置管時操作者應嚴格洗手后戴帽子、口罩、無菌手套、鋪消毒治療巾,有條件者穿無菌衣,并保持環境清潔,減少人員流動及操作環節,縮短穿刺時間。

4.3 加強局部皮膚消毒 研究表明,大多數CVC-RI是由于插管處皮膚表面的細菌經皮下隧道遷移并吸附在導管外壁而引起[8]。汪素萍等[15]研究表明,2%碘伏溶液作為中心靜脈導管術后皮膚消毒的首選藥物。另有研究發現,局部使用氯己定消毒效果較好。Maki等[16]比較了10%碘酒、70%乙醇、2%氯己定3種消毒劑的作用,發現使用氯己定消毒皮膚引起細菌增殖和菌血癥的發生率比其他消毒劑低4倍～6倍。最近研究表明,葡萄糖酸氯己定溶液能夠顯著降低導管定植率以及CRBSI的發生率[17]。楊西寧[18]對200例鎖骨下靜脈置管后穿刺處先予3%過氧化氫溶液清潔傷口,用生理鹽水清洗干凈,后用75%乙醇消毒,再用0.5%碘伏消毒,局部消毒以穿刺點為中心,范圍超過敷料大小,面積一般為 10 cm×10 cm,待干,覆蓋8 cm×10 cm的8層無菌紗布后膠布固定,CVC-RI的發生率顯著減少。

4.4 穿刺處敷料選擇 目前關于使用不同的敷料引起CVCRI的情況也不盡相同,還沒有明確的指南認為哪種敷料能更好地預防CVC-RI的發生。但有研究表明,使用紗布比透明膜能更好地預防CVC-RI的發生,尤其是使用消毒劑紗布(如氯己定等)[19]。但是由于透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優點,甚至認為兩者對CVC-RI的發生差異無統計學意義[20],所以目前臨床上還大量使用透明膜敷料。楊霞等[21]經對比研究提出,導管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質敷料(1 cm×1 cm)覆蓋后,再加無菌透明薄膜,能使穿刺處傷口48 h甚至更長時間保持無菌,預防CVC-RI效果好。

4.5 合理間隔更換敷料時間 中心靜脈置管術后早期,穿刺處或多或少總有些滲血滲液現象,穿刺處滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養基。區麗蘭等[22]研究表明,為了防止細菌的生長繁殖,置管術后第1天應常規更換消毒敷料,隨后更換敷料間隔時間以2 d為宜,避免過于頻繁更換敷料,以免增加感染機會。每天更換敷料易致皮膚破損,造成導管移動并刺激皮膚傷口,更有利于細菌從皮下隧道侵入組織,引起局部或全身感染;另一方面,每天更換敷料亦會加重病人的經濟負擔,故選擇2 d更換敷料1次為宜。

4.6 加強導管接頭的護理 長期留置導管者發生CVC-RI時,細菌主要來自導管帽,通過對導管帽的改進可以增強其對細菌機械和化學屏障作用,以減少CVC-RI的發生。應用一種新的導管帽(posi flow needleless connectors),其引起導管內腔細菌污染的比率僅僅是標準導管帽的1/3[17]。導管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護不當而被污染,或連接輸液器時消毒不嚴、不徹底,均可將細菌帶入管腔而引起感染。導管接頭被認為是污染導管內面的起始部位,為避免接頭污染,輸液前用0.5%的碘伏嚴格消毒,范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊,然后再連接輸液器,并用無菌小方巾包裹固定,24 h更換小方巾1次;盡量減少輸液旁路的操作;輸液裝置24 h更換1次,肝素帽3 d～5 d更換1次,可來福接頭7 d～10 d更換1次。

4.7 嚴格營養液的配制 營養液應在層流操作臺進行嚴格無菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養液是細菌的良好培養基,若將受污染的藥液經中心靜脈導管輸入,細菌就會停留于導管內生長繁殖,且由于導管這個異物的存在,細菌不會被機體的免疫系統完全清除,很難被抗感染藥物所殺滅,所以易引起導管相關性感染。故營養液應現配現用,專人負責;配制后24 h內輸完,輸注時使用過濾器。萬虹等[23]認為,用2 μm孔徑的終端過濾器能有效阻攔細菌及真菌,有一定的預防感染作用,且不影響輸液。

4.8 防止血栓形成 導管內血栓形成是發生CVC-RI的重要危險因素,它可使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關性感染。因此,置管期間要保持導管通暢,防止導管血栓形成,應盡量避免自中心靜脈導管采血和輸血,以免有較小的血凝塊沉積或黏附于導管腔內;輸液過程中加強巡視,防止導管受壓、打折或輸液器與導管接頭脫開造成導管內回血凝固;長期輸注脂肪乳、胃腸外營養液等黏稠度較高的液體時應每隔6 h～8 h用生理鹽水沖管1次;每次測量中心靜脈壓后,要用生理鹽水沖管,測量時間不宜過長;每日輸液結束后用生理鹽水沖管后,再用125 U/mL肝素鹽水做正壓封管[24]。但對于不宜用肝素的疾病,如血小板減少、血友病以及對肝素過敏者可使用生理鹽水封管。也可采用無針輸液系統“CLC2000型可來福”接頭,它有一個獨特的正壓設計,在拔下注射器或輸液器時會有一個自動向血管方向推進液體的正壓,防止血液回流進血管內,無須肝素封管。

4.9 密切觀察置管局部皮膚 美國疾病控制中心對局部感染的定義為導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物。早期觀察及護理干預可使感染減少到最小范圍。故應每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況,動態觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果病人置管部位有觸痛、不明原因發熱、其他提示局部或原發性血源感染的臨床表現時應拆開敷料,徹底檢查置管部位。鼓勵病人向醫務人員報告置管部位的變化及新的不適感,護理人員要認真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時間。

5 預防 CVC-RI的護理展望

導致CVC-RI發生的危險因素很多,有些危險因素可以通過規范的護理行為來避免。其次是建立完整的監測系統,如CVC動態護理記錄單、CVC效果評估單等,而全面的健康教育應貫穿在整個CVC置管過程始終。護理人員在預防CVC-RI方面擔負著重要責任,無菌技術操作是預防感染的關鍵,早期觀察及護理干預可使感染減少到最小范圍。隨著中心靜脈置管在臨床的廣泛應用,如何使CVC-RI得到更好的監控和預防仍是研究的重點和努力的方向。

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