顱腦微創手術的麻醉

黃運伯,田國剛

(中南大學湘雅海口醫院 海口市人民醫院麻醉科,海南 海口 570208)

顱腦微創手術是近年來開展的一項新技術,在腦部打開一個小窗口,利用高倍顯微等先進技術開展做大手術,達到根治腫瘤目的,具有比傳統手術損傷少、恢復快、美觀等特點。本文就 2003年 1月至2007年 6月我院收治的 180例顱腦微創圍麻醉手術期的經驗總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例微創手術麻醉,男 93例 ,女 87例 ;年齡 0-20歲 13例,20-60歲 160例,60歲以上 7例。病種大致分為:動脈瘤 45例,顱內占位病變 104例,自發性腦出血 31例;ASA評級 IIV級。

1.2 麻醉方法 術前 30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品 0.5 mg;入室后平臥,吸氧去氮,全麻誘導:咪唑安定 0.1-0.2 mg/kg,芬太尼 2-6μg/kg,羅庫溴銨 0.6-1.0 mg/kg或阿曲庫銨 0.5-1.0 mg/kg靜注,2%利多卡因表面麻醉,氣管插管機械通氣。麻醉維持:丙泊酚 4-12 mg/(kg?h),異氟醚 0.5-2 MAC,并間斷追加阿曲庫銨或維庫溴銨,切皮時追加芬太尼 0.1-0.2 mg,調整通氣參數保持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)32-35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。術中手術操作時進行控制性降壓,調節異氟醚吸入濃度大小或丙泊酚輸注速度,使收縮壓下降 20%-30%或收縮壓為 80-90 mmHg,必要時用硝普鈉或硝酸甘油微量泵入或應用艾司洛爾或美托洛爾間斷靜注控制血壓和心率。術中根據血壓、尿量、中心靜脈壓(CVP)及出血量多少進行補液,嚴格控制輸入量。晶體與膠體比為 1∶1-1∶2。予甘露醇和地塞米松降低顱內壓、保護腦組織。

2 結 果

180例手術病人均未出現麻醉并發癥,麻醉誘導血壓波動小,平穩。術中手術操作時血壓控制在80-90 mmHg/40-50 mmHg,滿足了手術的要求,手術中出血量少,平均出血量為 100-300 ml,術畢 180例均恢復自主呼吸,175例術后 2-6 h拔除氣管導管。

3 討 論

顱腦微創手術麻醉插管時既要循環穩定,避免血壓過低而引起腦灌流不足,也應避免因插管刺激而引起心血管反應。血壓過高則 ICP亦即突然升高,術中保持病人絕對安靜。如麻醉誘導不平穩。血壓驟升、嗆咳、顱內壓升降波動過大等,都會引起大出血危及生命或不能行微創手術治療。選用合適麻醉藥物,力求誘導平穩。咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、阿曲庫銨靜脈快速誘導后不僅能保持適宜的麻醉深度而且能降低腦氧耗量,減少腦血流量,降低顱內壓。丙泊酚維持麻醉具有腦保護作用。吸入麻醉藥異氟烷可使顱內壓不同程度上升,但只要保持適度的過度換氣,維持 ETCO232-35 mmHg,即可減輕或克服顱內壓上升[1]。腦腫瘤手術術野小,位置深,阻斷腫瘤動脈或關閉動脈瘤操作時易發生動脈血管破裂。利用吸入性麻醉藥異氟醚具有降低外周血管阻力,產生劑量相關的低血壓,較少影響心輸出量和灌注的作用,同時具有降低腦氧耗,保護腦組織的作用,故尤其適用顱腦手術[2]。另外可控性操作強,待手術腫瘤夾閉后或腫瘤完全切除后,逐漸減少異氟醚吸入劑量,使血壓恢復至術前血壓,以便術者觀察術野是否徹底止血,防止術后腦出血。

微創手術比一般普通顱腦手術要求麻醉平衡,術中分離和鉗夾瘤組織和動脈時必須保證血管張力降低和顱內壓降低,控制性降壓首選加深麻醉方法簡便有效,避免長時間降壓引起重要器官缺血、缺氧。本組顱內壓和血壓控制平衡,病人均能達到要求。選擇咪唑安定、芬太尼、依托咪醚,阿曲庫銨、丙泊酚等藥物麻醉維持未引起顱內壓升高,具有誘導平衡、恢復快、對器官損傷小特點。丙泊酚還具有腦保護作用。此方法是微創手術較為安全的麻醉方法。

[1] 杭燕南.神經外科麻醉進展[J].國外醫學與復蘇分冊,1981,2∶1.

[2] 王均爐,林 捷,林 海,等.異氟醚控制性降壓對顱內動脈瘤夾閉術病人血流動力學及組織氧合的影響[J].中華麻醉學雜志,1999,19(3)∶135.