陰式全子宮切除術 200例臨床分析

葉 蔚,張 穎,王 嶸

(廣東醫學院附屬醫院,廣東 廣州 524001)

陰式子宮切除術(Transvaginal hysterectomy,TVH)與腹式子宮切除術比較,具有創傷小、恢復快、體表不留瘢痕且手術費用低等優勢;且符合微創原則,病人容易接受。現將我院 2006年 4月至 2008年 4月收治的 200例行陰式全子宮切除術病例總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2006年 4月至 2008年 4月我院陰式全子宮切除術患者 200例,年齡 30-40歲 17例,41-50歲 113例,51-60歲 50例,61-70歲 20例。

1.2 病種 子宮肌瘤 97例,子宮腺肌癥 69例,宮頸原位癌 19例,功能失調性子宮出血 15例。子宮均小于妊娠 3個月大,陰道無狹窄。

1.3 麻醉方法 選擇硬腰聯合麻醉。

1.4 手術方法 患者取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾、暴露宮頸,在陰道穹窿黏膜下注入催產素+生理鹽水液 30 ml。環繞陰道穹窿黏膜,用皮鉗提起陰道前后壁黏膜切緣,用刀柄緊貼宮頸向上推進,直達前后腹膜反折。切斷宮頸主、骶韌帶,7號絲線貫穿縫扎殘端,于腹膜反折處剪開子宮前后腹膜,切緣用 7號絲線縫合做牽引標記,用小彎拉鉤和壓腸板將陰道前后壁及前后反折腹膜拉開,暴露子宮血管,在子宮峽部水平緊貼子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶,切斷后 7號絲線貫穿縫扎殘端,再重新結扎一次,然后在一側宮角部鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,如果陰道夠松弛,可直接翻出子宮體,在另一側宮角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,于鉗夾線內側切斷,7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。如果子宮體積過大,取出困難時,行子宮對半切開,分塊碎解,肌瘤逐個剔除等方法,縮小子宮體積后再翻出子宮。縫合盆腔腹膜和陰道斷端:將盆腔前后腹膜和陰道斷端前后壁分別用 0號可吸收縫合線做連續縫合,最后放導尿管觀察尿液情況,并在陰道里填塞紗布以壓迫止血[1]。至此,手術全部結束。

2 結 果

2.1 術中和術后并發癥 術中出血超過 200 ml者 10例,膀胱損傷 4例,乙狀結腸損傷 1例(再次手術修補)。2例術后發現盆腔血腫,1例術后 3 h發現腹腔內出血,均再次開腹發現為斷端脫線出血或結扎不牢固引起血腫。手術失敗 3例,其中 1例是子宮腺肌癥,手術出血多中轉開腹,另 2例是有剖腹產史,盆腔炎癥粘連甚緊,中轉開腹。再次開腹率為 2.0%,中轉開腹率為 1.5%。

2.2 切除子宮的大小與手術時間 手術時間與子宮大小有密切關系,我院陰式全宮切除術時間平均(115±15)min。

2.3 術后恢復情況 術后 48 h取出陰道填紗,拔掉留置尿管,常規術后用抗生素預防感染 4 d,最短術后 4 d出院,常規 7 d出院。

3 討 論

3.1 陰式子宮切除術的優勢 對子宮良性病變需切除子宮者,陰式全子宮切除術使手術操作更加簡便快捷,安全性高、腹腔干擾小、病人痛苦少、術后排氣早、體力恢復快、腹壁無傷口,對病人有良好的心理影響,縮短了住院時間,減少了住院費用[2]。對肥胖、糖尿病、高血壓及年老體弱等內科合并癥的患者更顯優勢。所以,無論從微創還是從經濟角度,陰式手術都有著良好的應用前景,而且不需要昂貴的設備,故可在各級醫院推廣應用。但要求術者必須熟悉盆腔陰道術區各器官的解剖關系,具備嫻熟的陰道手術操作技巧以及正確選擇非脫垂子宮陰式全子宮切除術適應證,這些是成功完成陰式全子宮切除術的關鍵。

3.2 陰式子宮切除術的小技巧 對于大子宮手術,在處理完子宮動靜脈后,可先行肌瘤剔除,當子宮縮小時再牽出子宮,或將子宮從中間切開后牽出[3],或分塊切除子宮肌層及楔形切除子宮,這樣可縮小子宮體積,減少了損傷周圍組織的危險,增加了手術的安全性。不必特意打開前后反折腹膜,緊貼子宮兩側鉗夾、切斷、縫扎子宮動靜脈后前后反折腹膜會自行切開順利進入腹腔。

3.3 陰式子宮切除的并發癥 本文中 2例術后盆腔血腫,1例術后陰道大量出血,主要是術中未仔細結扎血管斷端,也沒有認真檢查有無創面滲血所致。膀胱損傷 3例,主要是上推膀胱所致,術后注意檢查是否有血尿,在關閉陰道黏膜前插尿管,必要時予美蘭注射液膀胱注入檢查有無膀胱損傷。術中發現膀胱損傷經縫合無一例發生膀胱陰道瘺。嚴格選擇手術適應證,對于盆腔粘連嚴重者注意分離粘連,不可暴力,必要時及時中轉開腹避免損傷。汪桂蘭等[4]報道子宮活動度差,估計子宮與周圍有嚴重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術。本文 1例盆腔粘連病人發生乙狀結腸陰道瘺,主要是術中縫扎了乙狀結腸所致。術中止血很關鍵,一般陰式全子宮切除在子宮血管結扎前出血較多,術中應用電刀可減少出血量,并且每一步縫扎均要確切,特別需避免兩針之間留有空隙導致術后出血,對于術中滲血較多的病人必要時術后留引流管。

總之,陰式全子宮切除術具有微創、對人體干擾小、恢復快等優點,但在應用中要嚴格掌握適應證,預防并發癥的發生,其將得到更廣泛的應用。

[1] 柳曉春,謝慶煌.非脫垂子宮經陰道切除術[J].實用婦產科雜志,2000,16(2)∶64-65.

[2] 李文珍.非脫垂大子宮陰式切除術臨床應用研究[J].國際醫藥衛生導報,2008,14(2)∶30-33.

[3] 唐家齡,葉 明.陰式子宮切除分碎術與經腹子宮切除對比分析[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(2)∶109-111.

[4] 汪桂蘭,陳 穎,史玉林,等.陰式子宮全切術 158例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(7)∶448.