喉罩在上腹部全麻手術中的應用

楊志宏,胡 威,陳 瑋

(永州市第四人民醫院麻醉科,湖南 永州 425000)

喉罩氣道(LMA)是近年來一種新型氣道維持方式,具有操作簡單、置入容易、損傷小等優點,在臨床上被越來越多地推廣應用?，F將我科 100例喉罩的置入技巧與臨床應用體會報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月隨機選擇擇期手術者 100例,ASAⅠ -Ⅱ級。其中男 56例 ,女 44例 ,年齡(50 ±18)歲 ,體重(56 ±16)kg。膽石癥手術 40例,胃次全切除術 35例,胃癌手術 5例,腹腔鏡下膽囊切除手術 20例。全部患者無消化道梗阻,腹腔手術常規經鼻腔置胃管,接受負壓引流袋。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食 8 h,術前半小時肌注阿托品 0.5 mg,魯米那 0.1 g,入室后開放靜脈通道,2%利多卡因咽喉充分表面麻醉,常規監護,選擇 LMA并抽盡氣囊內空氣,喉罩上端導管管腔內插入管芯后,前端彎成 ＜90°。全麻誘導依次為力月西 0.05 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、異丙酚 1.5 mg/kg。誘導時可以不用肌松劑,待患者意識消失,同時面罩吸氧輔助呼吸,睫毛反射消失,下頜松弛后即可。用上述備好的 LMA沿患者舌面輕推,遇阻力后拔除管芯固定 LMA。氣囊充氣量以機械控制呼吸時不漏氣為宜。術中麻醉以瑞芬太尼、異丙酚、阿曲庫銨泵注維持,瑞芬太尼的劑量為 0.15-0.2μg/(kg?min),異丙酚劑量為 50-100μg/(kg?min),阿曲庫銨 0.6 mg/kg,術畢停藥,所有患者均在完全清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標 記錄置入 LMA完成(置入—固定—充氣—通氣)所需時間、氣囊充氣量、LMA置入深度(罩口至門齒距離)。觀察潮氣量和氣道壓力與 LMA氣囊漏氣的關系和胃內容物有無口中返流、胃脹氣。手術結束拔除 LMA,觀察表面有無血液、胃內容物黏附。記錄術后 24 h隨訪情況。

2 結 果

LMA一次置入成功 97例,其余 3例首次置入時,在通過咽后壁時受阻,經過調整,旋轉法或借助直接喉鏡后亦順利置入,完成時間 1-1.5 min,氣囊充氣量(24±5)ml,置入深度 11-13 cm。在機械控制呼吸時,氣道壓力均 ＜20 cmH2O。全部患者在控制呼吸時,未發現明顯氣囊漏氣,但在手控呼吸試驗性加大潮氣量 ＞750 ml時,瞬間氣道壓 ＞30 cmH2O,有 90例漏氣。未發現胃內容物口內返流及胃脹氣。手術結束后拔除 LMA未見氣囊表面黏附血液或胃內容物。手術 24 h后隨訪,有 3例患者主訴咽喉輕微不適,1 d后未經處理痊愈。

3 討 論

喉罩通氣道(LMA)是英國麻醉學家 Brian在1983年發明的,以其獨特的優點風靡全世界,最新的第三代食管引流型喉罩可避免返流和誤吸[1],現已廣泛應用于臨床麻醉和急救醫學。

在充分表面麻醉下,LMA僅需要在極淺的麻醉下即可成功置入,甚至在清醒鎮靜的情況下亦可完成操作。尤其適用于一些危重循環功能不穩定的病人,避免了在深麻醉下氣管插管時對循環的抑制作用。與氣管插管相比,LMA的置入無需使喉鏡進入聲門,可避免對咽喉部軟組織和氣管壁的機械刺激,降低置入時的心血管應激反應。近幾年來,因氣管插管導致勺狀軟骨脫臼的報道陸續出現[2],而在插入 LMA的過程中這一并發癥可完全避免。

在一些張口度小、下頜松弛不全、舌體肥大的病人中,LMA置入在通過咽后壁時受阻,可通過牽拉下頜,旋轉法插入 LMA及必要時使用肌松劑,借助喉鏡在明視下插入 LMA,一般可確保喉罩插入合適的位置。術中麻醉不平穩,躁動可影響喉罩的位置,導致氣道梗阻或漏氣,通過加深麻醉的方法調整即可緩解。

置入喉罩過程中應注意罩口貼近舌面輕推下滑時有被卡住感即示置入到位,拔除管芯先有效固定后再氣囊充氣可提高一次準確到位成功率。相反,先氣囊充氣再固定 LMA的一次準確到位成功率相應下降,用時有所延長,分析原因認為,氣囊膨脹彈出而易于罩口移位所致。

喉罩置入方法不正確以及 LMA的制作形狀不符合患者口腔解剖生理結構,不能可靠地防止胃內容物返流誤吸進入肺部,這與 LMA氣囊漏氣有一定關系。有報道認為 LMA套囊封閉壓力低,在口咽部的漏氣壓平均為 20 cmH2O,用于正壓通氣時,一方面不能保證通氣量,另一方面增加了胃脹氣、返流和誤吸的危險[3]。本文氣道壓在 20 cmH2O時,未發現明顯漏氣,分析認為氣囊漏氣與氣道壓力有關,而氣道壓力又與 LMA罩口和聲門的對位有關,對位準,氣道壓力低,可有效防止氣囊漏氣而減低胃脹氣、返流和誤吸的危險。因此提高置入 LMA的準確率是預防漏氣、返流和誤吸的重要環節。還有認為置入胃管患者應禁用 LMA通氣[4]。本文應用胃管接持續負壓引流袋引流,認為可較有效的防止胃脹氣及返流和誤吸,其安全性似較不置胃管做胃腸以外其他手術更有保障。但應注意胃管的通暢和在口腔內無盤繞,以免 LMA氣囊充氣后壓迫胃管引流不暢和 LMA套囊封閉不嚴而漏氣。

綜上所述,LMA容易插入,損傷小,一次置入成功率高,上述患者在手術中麻醉的通氣尚屬安全、有效、可行。但飽胃的急癥手術、膈疝、消化道梗阻、習慣性返流等患者還應慎用 LMA通氣。

[1] 周仁龍,杭燕南.第三代喉罩的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(11)∶880-884.

[2] 孫安科,董衛東,唐勝平.懸雍垂腭咽成形術圍術期的麻醉要求[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,2003,10(8)∶336-337.

[3] 許海芳.喉罩及插管型喉罩的進展[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊,2000,21(1)∶51-54.

[4] Benumof JL.Laryngeal mask airway Indications and contraindications[J].Anesthesiology,1992,77∶843-846.