伏立康唑致嚴重不良反應1例

陳素萍

伏立康唑致嚴重不良反應1例

陳素萍

1 病例介紹

病人,女,53歲,顱頸部占位術后30年,因步態不穩伴肢體麻木5年、加重4個月,MRI示：枕大孔及頸椎上部椎管內腫瘤。于2008年9月1日行腫瘤切除術,術中及術后病理診斷為脊膜瘤。術后給予脫水、止血、神經營養以及拉氧頭孢(噻嗎靈)抗感染治療。術后病人持續低熱,術后1周糞常規找到真菌孢子,口服制霉菌素、伊曲康唑。術后2周病人主訴頭痛、頸部疼痛,給予戴芬口服,疼痛緩解。體溫逐漸恢復正常,10月3日停用噻嗎靈。1 d后體溫升高至38.8℃,對癥治療2 d后體溫控制不佳,再次用噻嗎靈抗感染治療。腰椎穿刺查腦脊液示：潘迪氏試驗陽性,白細胞計數180×106/L,單核細胞0.85,多核細胞0.15,腦脊液蛋白0.70 g/L,真菌陰性,給予鞘內注射噻嗎靈50 mg,每日1次,體溫逐日下降至正常。10月17日體溫再次升高至38.0℃,口腔涂片、尿液中均找到真菌孢子,停用制霉菌素、伊曲康唑,改用伏立康唑靜脈輸注,10月18日起體溫正常。10月19日病人出現視物模糊,畏光,流感樣癥狀,睡眠差,腰背疼痛,腹脹,四肢輕度水腫。查血肌酐 234 μ mol/L,血鈉 130 mmol/L。10月20日病人自覺腰背劇痛,惡心,嘔吐,腹脹明顯,腹部膨隆,B超示結腸積氣。面部、四肢全身凹陷性水腫,肌酐254 μ mol/L。21日病人嗜睡,雙瞳震顫,考慮為伏立康唑不良反應引起,停用伏立康唑。肌酐396 μ mol/L、尿素氮8.5 mmol/L、白蛋白28 g/L,給予呋塞米 20 mg靜脈注射,輸血漿200 mL,癥狀無明顯改善。22日病人出現意識蒙朧,幻覺,言語不清,尿潴留,給予留置導尿,肉眼血尿,24 h尿量為600 mL。肌酐467 μ mol/L、尿素氮15.5 mmol/L,考慮急性腎功能不全,轉入重癥病房,行血液透析治療,并給予激素、白蛋白及其他藥物對癥支持治療。10月26日病人意識清醒,腹脹、水腫減退,腎功能逐漸恢復,停血液透析治療,轉入普通病房。經對癥支持治療,口腔、尿、糞真菌檢查均為陰性,于11月 5日出院。出院后1個月復查腎功能正常。

2 護理

建立多條靜脈通道,保證給藥途徑。采用股靜脈穿刺置管行血液透析,保持置管處干燥、無滲血、無紅腫,每周更換2次透明敷貼,有污染或滲血及時更換。心電監護,嚴密觀察生命體征,了解血壓動態變化,觀察心率、心律變化,注意有無并發心力衰竭、心律失常。注意呼吸的頻率、節律,有無深呼吸,觀察意識變化。準確記錄出入液量,嚴格控制補液量和速度。記錄每小時尿量、顏色變化。注意有無電解質紊亂的表現,定時監測,觀察其動態變化。記錄24 h出入量,監測腎功能變化,保持病室安靜、通風、空氣清新,遵醫囑及時合理用藥,監測體溫,防止感染。急性腎衰竭期間,蛋白質分解代謝旺盛。病人出現意識障礙,進食困難,給予留置胃管鼻飼能全力。意識清醒拔除胃管后,進食高熱量、高維生素、高生物效價的食物,如雞蛋、牛奶、瘦肉等流質、半流質飲食,促進吸收。根據電解質監測情況,合理添加含鉀、鈉、氯食物。病人由于長期臥床,進食量少,且腎衰竭時有大量尿素排出,口腔異味,并且口腔內大量細菌刺激黏膜,易形成潰瘍,應保持口腔清潔。又因病人合并真菌感染,給予碳酸氫鈉口腔護理。由于病人手術部位為顱頸交界處,病程較長,臥床時間久,且使用伏立康唑后并發全身水腫,易發生壓瘡,應給予臥氣墊床,保持床單位清潔干燥,2 h協助翻身叩背1次,每日溫水擦身2次,保持皮膚清潔。病人由于病程長,臥床時間久,對疾病缺乏認識,使用伏立康唑后病情加重,出現焦慮、悲觀心理,擔心疾病預后。護士做每項護理操作時,應向病人做好必要的解釋,緩解焦慮情緒,增強戰勝疾病信心,積極配合治療,順利度過危險期。

3 討論

急性腎衰竭是因各種原因使兩腎功能在短期內迅速減退,血尿素氮、肌酐迅速升高,并引起水、電解質、酸堿平衡失調及急性尿毒癥癥狀[1]。伏立康唑是一種新型廣譜抗真菌藥,其作用機制是抑制真菌中細胞色素氧化酶P450系統的14-α-去甲基酶,使羊毛甾醇不能轉化為14-去甲基羊毛甾醇,進而阻止真菌細胞膜麥角甾醇的合成,導致真菌細胞死亡。研究顯示,伏立康唑對嚴重難治的真菌感染,特別是氟康唑耐藥的真菌感染有明顯的療效,對顱內感染有良好的效果,首次用藥第1天給予首次負荷劑量,24 h內其血藥濃度即接近于穩態濃度。如不給予負荷劑量,僅為常規用藥,則需到第 6天才能達到血藥濃度穩態[2]。腎功能障礙者使用伏立康唑過程中必須密切監測血肌酐水平,如有升高應考慮口服給藥。伏立康唑使用過程中可能會產生全身多系統的不良反應,臨床醫生在使用時應仔細閱讀產品說明書,正確判斷疾病治療過程中出現的變化。

[1]楊淑芳.急性腎衰竭病人的搶救及護理[J].全科護理,2009,7(8C)：2216.

[2]陳小客,歐陽燕.伏立康唑引起嚴重全身水腫1例[J].實用醫學雜志,2008,24(13)：2362.

One case with Voriconazole induced severe adverse reaction

Chen Suping(Affiliated Second Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215004 China)

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.055

1009-6493(2010)2B-0466-01

陳素萍(1974—),女,主管護師,大專,從事臨床護理工作,工作單位：215004,蘇州大學附屬第二醫院。

2009-05-21)

(本文編輯 張建華)