轉移性肝癌經藥盒植入系統進行肝動脈灌注化療的辨證施護1)

萬玉莉

肝動脈內植入藥盒系統(PCS)不僅保留了傳統的一次性沖擊療法的優勢,同時也為經動脈途徑化療提供了便利的給藥條件,可依據腫瘤化療規律,設計不同化療方案(間斷性或連續性給藥),滿足腫瘤對抗癌藥物濃度和接觸時間的依賴性。對消化系統轉移性肝癌病人經辨證分型以中藥艾迪或華蟾素注射液聯合DF(氟尿嘧啶+順鉑),經藥盒植入系統進行肝動脈灌注,同時配合辨證施護及情志調攝取得很好的療效?，F將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 所有入組病例均有明確組織病理學或細胞學檢查,確診為惡性腫瘤;3個月內未接受過正規抗腫瘤(放療、化療或手術)治療;病變不適宜手術切除或病人及其家屬拒絕再行手術治療;無其他部位的臨床轉移病灶發現;血常規、肝腎功能、心電圖基本正常;無其他嚴重并發癥;卡氏(Karnofsky)評分60分以上。中醫辨證分型參考2002年中華人民共和國衛生部發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關原發性肝癌辨證分型標準,分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱蘊結型、濕瘀搏結型及肝腎陰虧型。

1.2 一般資料 將我科 2005年 1月—2007年 5月32例病人隨機分為治療組和對照組。治療組 16例,男10例,女6例;年齡33歲～69歲,中位年齡51.0歲;食管癌放療后 3例,食管癌術后2例,結腸癌術后5例,直腸癌術后3例,胃癌術后 3例;病理類型:鱗癌3例,腺癌13例;單發轉移2例,多發轉移14例;肝郁脾虛型4例,氣滯血瘀型2例,濕熱蘊結型5例,濕瘀搏結型4例,肝腎陰虧型 1例。對照組16例,男7例,女 9例;年齡35歲～68歲,中位年齡46.5歲;食管癌放療后3例,食管癌術后2例,結腸癌術后4例,直腸癌術后4例,胃癌術后3例;病理類型:鱗癌5例,腺癌9例,未分化癌2例;單發轉移 1例,多發轉移15例;肝郁脾虛型3例,氣滯血瘀型3例,濕熱蘊結型5例,濕瘀搏結型3例,肝腎陰虧型2例。兩組病例資料經統計學處理,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組病人均采用經股動脈PCS植入,導管頭位于肝臟供血動脈,先造影觀察腫瘤血液供應情況,如病灶腫瘤血液供應豐富,則先超選至腫瘤靶血管進行碘油栓塞,然后將導管頭置于肝供血動脈,如腫瘤血液供應不豐富,則直接將導管頭置于肝臟供血動脈PCS植入。傷口愈合拆線后即經PCS進行聯合灌注治療,每次灌注完畢后以肝素液封管。兩組均采取DF化療方案:即四氫葉酸(CF)200 mg,第1天～第5天,藥盒內注入,半小時內完成,繼以氟尿嘧啶750 mg藥盒注入,第1天～第5天,每次注藥持續5 h以上,順鉑60 mg一次性藥盒注入,輔以鎮吐、保肝,適當水化利尿。治療組在灌注化療同時,將中藥抗癌制劑稀釋后經PCS緩慢灌注:肝郁脾虛、肝腎陰虧兩型予艾迪注射液(貴州益佰制藥有限責任公司生產生產批準文號:國藥準字Z53020236)50 mL連用10 d。氣滯血瘀、濕熱蘊結、濕瘀搏結型病人予華蟾素注射液(安徽淮北金蟾藥業總公司生產生產批準文號:國藥準字Z52020274)30 mL連用10 d。同時根據證型特性,輔以辨證施護。兩組均每4周為1個療程,連用6個療程。所有病人均完成6個療程治療,且治療前后均查血常規、肝腎功、心電圖、CT、B型超聲。

1.3.2 療效觀察及評定 病灶大小變化參照WHO腫瘤病灶療效標準[1],分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(NC)及進展(PD),CR+PR為有效,NC+PD為無效;按Karnofsky評分標準進行治療前后生活質量評分比較,治療后評分增加≥10分為提高,減少≥10分為降低,介于二者之間為穩定;毒性反應評定按WHO評定標準評定[2],分為0級～Ⅳ級。兩組病人均隨訪1年。

1.3.3 統計學方法 兩組近期療效及生存率均采用精確概率法進行統計學分析,并以P=0.05為檢驗水準。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 97%癌癥病人家屬有悲觀、焦慮的心理[3]。家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康,同時也會影響病人的情緒。轉移性肝癌病人家屬都有不同程度的焦慮、悲觀情緒。護理人員不能忽視病人家屬的心理狀態,應重視與病人家屬的溝通,給予家屬有效的心理支持,讓家屬保持良好的心理狀態,充分發揮家庭作為病人主要支持系統的作用。同時對于病人給予個性化的心理疏導,使病人積極配合治療。

2.1.2 術前宣教 根據病人的接受程度向病人說明埋植藥盒的目的、意義、優點。介紹手術過程,可能出現的反應以及處理方法。訓練床上大小便等。

2.1.3 術前準備 協助醫生做好各項檢查,留取化驗標本,做好血常規、尿常規、糞常規、出凝血時間、肝功能、腎功能、電解質、B型超聲、心電圖、胸片、CT等,根據醫囑備好化療藥、中成藥等。

2.2 術后護理

2.2.1 穿刺部位、埋植藥盒部位的觀察與護理 術后右下肢制動并伸直位6 h～8 h,注意觀察穿刺處有無滲血,保持局部皮膚清潔、干燥,埋植藥盒傷口愈合拆線。宣教病人右下肢勿過度活動,防止導管托出。每次灌注后肝素鹽水正壓封管。

2.2.2 發熱病人護理 肝動脈化療栓塞發熱極為普遍,其原因為腫瘤的供血動脈被栓塞并注入大量的化療藥物,促使腫瘤壞死,機體對壞死腫瘤組織重吸收的反應,術后監測體溫每日6次,32例病人都有不同程度發熱,體溫大多在38.5℃以下,未予特殊處理,囑病人多飲水,臥床休息。僅有3例病人體溫在39.0℃以上,予物理降溫,遵醫囑給予退熱藥吲哚美辛栓劑納肛,1周后體溫恢復正常。

2.2.3 惡心嘔吐病人護理 介入治療后病人惡心嘔吐的發生率很高,每次灌注化療前予靜脈輸注昂丹司瓊,灌注后遵醫囑予奧美拉唑、甲氧氯普胺等藥物應用。中醫學認為,惡心、嘔吐不論何種原因引起均為胃失和降、胃氣上逆所致。惡心、嘔吐較嚴重者給予甲氧氯普胺足三里穴位注射可以健脾和胃、降逆止嘔、調理胃腸氣機,達到治療嘔吐的目的。同時安慰病人放松緊張情緒,及時將嘔吐物清理,并注意觀察嘔吐物的性質和顏色及量,防止消化道出血,做好口腔護理。

2.2.4 肝區脹痛病人護理 術后密切觀察病人有無肝區疼痛不適,輕微脹痛予安慰病人,囑病人放松,轉移病人注意力,疼痛較劇不能耐受者可遵醫囑予止痛藥應用。

2.2.5 腎毒性防護 大劑量順鉑及造影劑的使用增加了腎毒性,為了避免腎功能損害,術后和化療灌注后鼓勵病人多飲水,每日攝入量不少于3 000 mL,遵醫囑靜脈水化3 d,準確記錄24 h出入量。

2.3 辨證施護

2.3.1 肝郁脾虛型 臨床癥狀為脅肋脹痛,走竄不定,甚至連及胸背,且情志不舒則痛增,胸悶,善嘆息,得噯氣則舒,飲食減少,脘腹脹滿,舌苔薄白,脈弦。辨證施護:調情志,因人制宜,開導勸慰病人保持心情舒暢、勿惱怒。飲食有節,不宜飽食,宜清淡、忌生冷、辛辣肥膩之物。

2.3.2 氣滯血瘀型 臨床癥狀為脅肋刺痛,痛處固定而拒按,疼痛持續不已,入夜尤甚,或脅肋下見有積塊,或面色晦暗,舌質紫暗,脈沉弦。辨證施護:慎起居,防寒涼,局部宜保暖,適當活動,以利活血,忌憂郁。飲食宜少量多餐,忌寒涼、辛辣、膩燥之品。

2.3.3 濕熱蘊結型 臨床癥狀為脅肋脹痛,觸痛明顯而拒按,或引及肩背,伴有脘悶納呆,惡心嘔吐,厭油膩,口干口苦,腹脹少尿,或有黃疸,舌苔黃膩、脈弦滑。辨證施護:囑病人臥床休息,注意觀察體溫、血壓、舌苔、脈象、意識、膚色等變化。高熱者物理降溫,必要時遵醫囑藥物降溫,多飲溫開水,保持二便通暢。2.3.4 濕瘀搏結型 右脅下積塊,質硬,腹痛且脹,按之如囊裹水,小便少,或面目黃而晦暗,舌質暗淡,苔白膩滑,脈沉濡。辨證施護:囑病人適度運動,以利活血,忌憂郁。飲食清淡,避免食用甜食,忌辛辣、油炸、煎烤食品,以減少生痰成濕,多食健脾利濕之物,如薏苡仁、芡實等。

2.3.5 肝腎陰虧型 臨床癥狀為肋脅隱痛、綿綿不已、遇勞加重、口干咽燥、兩目干澀,心中煩熱、頭暈目眩,舌紅少苔、脈弦細數。辨證施護:注意休息,起居有常,避免勞累。飲食宜營養豐富、偏酸甘、血肉有情之物。忌辛辣、油炸、煎烤食品。保持情緒穩定,避免憂思焦慮。

3 結果

治療組16例病人生存期9個月～12個月,中位生存期11個月,有效率87.5%(14/16),1年生存率81.3%(13/16);對照組16例病人生存期6個月～12個月,中位生存期10個月,有效率68.8%(11/16),1年生存率62.5%(10/16)。兩組有效率及1年生存率比較差異無統計學意義,但兩組生活質量變化情況及主要癥狀改善有顯著差異。

4 體會

經股動脈行PCS植入術,不僅能長期留置,為灌注化療建立了良好的便捷途徑,更重要的是能按腫瘤病理組織學類型,腫瘤細胞分裂周期和藥物藥代動力學特點制定綜合治療方案,既能提高療效,又克服了常規介入治療需反復多次插管、難以系統用藥的缺點。中西醫治療腫瘤是我國治療腫瘤一大優勢,對于介入治療腫瘤,要求護理人員加強護理,積極開展健康教育,積極配合醫生處理術后不良反應,預防各種并發癥的發生[4]。32例病人經過精心護理均順利完成6療程治療,無一例護理并發癥的發生。此外,一般西醫運用中成藥多不辨證,不分寒熱虛實,往往療效不佳,甚至加重某些癥狀。中醫的精髓在于辨證論治,即所謂的“個體化的診療”。在腫瘤治療中恰當掌握疾病中醫證型,采取辨證論治的方法,方能達到抗腫瘤、增免、減毒增效之目的。在護理中亦應根據病人具體證型進行辨證施護 ,方能有的放矢。

本研究顯示,對于消化道腫瘤肝轉移病人,根據中醫辨證分型經PCS持續灌以中藥抗癌制劑聯合DF方案化療在近期有效率及1年生存率方面較單純化療組無明顯提高趨勢,但生活質量及病人自主不適癥狀明顯改善。

[1] Miller AB,Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer,1981,47(1):207-214.

[2] 孫燕.腫瘤內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:994.

[3] 顧沛.外科護理學(二)[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002:147-149.

[4] 劉志蘭,王澤鑫.原發性肝癌行肝動脈化療栓塞術治療的護理[J].全科護理,2010,8(3C):783-784.