重型顱腦損傷患者的觀察及護理78例分析

陰曉鈺

河南新密市第一人民醫院 新密 452370

重型顱腦損傷發病急、傷勢重，病情變化快，來勢兇險，并發癥多，病死率、致殘率高，臨床護理工作繁重。嚴密觀察、精心護理，對搶救重型顱腦損傷病員生命，改善愈后，提高生活質量極為重要。現將臨床觀察和護理體會報告如下。

1 臨床資料

2005年至今收治重型顱腦損傷78例，男56例，女22例；手術治療60例，非手術治療18例，氣管切開18例，上消化道出血39例。

2 病情觀察

2.1 生命體征 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。每15min測1次，及時記錄，發現異常，立即報告醫生。如出現收縮壓升高，脈壓差增大，脈博緩而有力，呼吸深慢，提示顱內血腫形成或腦疝早期。心率的變化是較敏感的指標，當患者的心率在短時間內增快15次/min以上時，需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況。呼吸淺快，不規則，出現急性呼吸衰竭、血壓低、脈細數，為腦干損傷，但是要特別注意與其他部位損傷所致的失血性休克鑒別。腦干損傷的患者常出現中樞性高熱，體溫達40℃～41℃。

2.2 意識 意識是判斷疾病發生發展的重要指標。意識障礙的程度是反映病情輕重的較為可靠的指標之一，與病人的預后密切相關。觀察根據GCS昏迷分級方法，通過觀察睜眼反應、語言反應、運動反應來判斷患者的意識狀態。如有意識障礙的患者出現吞咽、咳嗽為好轉現象。反之煩躁不安患者突然轉為安靜，昏迷程度加重，持續時間長，提示病情重，預后不良。硬膜外血腫患者往往有中間清醒期，應細心觀察，作出血腫診斷，及早手術，防止腦疝形成。

2.3 瞳孔 瞳孔改變是神經外科病人的重要體征，尤其對于意識障礙患者來說顯得更為重要［1］。瞳孔的變化是判斷顱內血腫變化和有無腦疝形成的主要體征，在顱腦損傷中占重要地位。一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，常為顱內血腫、腦疝早期的重要參考依據。雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進入瀕危狀態，救治十分困難。瞳孔大小形態多變，不等圓；雙眼球同向偏斜或眼球分離，為腦干損傷，雙瞳一致性縮小，眼球同向偏斜為橋腦損傷。

2.4 其他 外耳道、鼻腔流血性液體為顱底骨折所致腦脊液漏所致，嘔血、黑便多為重型顱腦損傷所致應激性消化道潰瘍出血。有無顱骨骨折所致皮膚瘀斑，尤其是前顱窩骨折可引起眼瞼及結膜淤血水腫。

3 護理要點

3.1 合適體位 取舒適臥位，避免體位不適引起病人躁動；適當抬高床頭15°～30°，有利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 保持呼吸道通暢，充分供氧 重型顱腦損傷有不同程度的意識障礙、咳嗽與吞咽反射喪失，分泌物、嘔吐物不能及時排除，阻塞呼吸道，如嘔吐物反流呼吸道可引起窒息及肺內感染。嚴重呼吸道梗阻還能加重顱內壓增高，加重病情。護理上加強翻身、叩背，促進痰液排出，及時吸出呼吸道的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢［2］。有舌后墜患者放置口咽通氣管。吸氧、緩解腦乏氧、降低顱內壓。必要時行氣管切開并做好氣管切開護理。內套管外口用無菌鹽水紗布敷蓋，避免異物進入氣管內，內套管消毒煮沸4次/d，防止分泌物結痂堵塞內管及預防切口和肺部感染，切口敷料更換2次/d，用紫外線消毒空氣2次/d。痰液黏稠給予霧化吸入及氣管內滴藥。吸痰動作輕柔，吸痰管用一次性的，遵守無菌操作，定時做痰液細菌培養，有效選擇抗生素。出現呼吸急促、煩躁不安、頸胸部腫脹明顯并有捻發音、氣管套管脫出等情況，立即報告醫生，及時處理。當吞咽、咳嗽反射恢復，痰量減少，肺部無感染，連續堵管48～72h，無不良反應可拔管。必要時做高壓氧治療。

3.3 口腔護理 因病人不能經口進食，鼻腔出血，嘔吐等原因，口腔細菌極易繁殖，保持口腔清潔，防止感染。用鹽水棉球擦洗口腔2次/d，觀察口腔黏膜有無潰瘍，霉菌感染。

3.4 皮膚護理 昏迷患者運動、感覺功能障礙，壓迫時間長，局部血循障礙，容易發生壓瘡。每1～2h翻身按摩受壓處皮膚，保持皮膚及床鋪清潔，做到勤翻身、按摩、擦洗、更換、整理，可有效預防壓瘡發生。洗浴時水溫在40℃左右，以免發生燙傷。

3.5 營養支持 昏迷患者從3d后開始鼻飼，鼻飼液需新鮮配制，以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。觀察有無腹脹、腹瀉，保證營養供給。昏迷臥床病人胃腸蠕動減弱，3d未解大便時應采取灌腸等相應措施保持大便通暢，防止腹脹，促進營養物質吸收。

3.6 特殊護理

3.6.1 腦脊液漏護理：患側臥位，防止逆行感染，保持漏口清潔，漏處放一枚粘有抗生素的無菌棉球，保持鼻腔、外耳道通暢、清潔，定時用酒精棉球消毒。

3.6.3 上消化道出血的護理：當出現嘔血伴柏油便、呃逆、血壓下降、收縮壓低于1.2kPa，血紅蛋白在短期內下降2.0%，出現休克，昏迷加深，提示出現上消化道出血［3］。嚴密觀察嘔血、便血情況，觀測血壓、脈搏、呼吸，監測尿量、腎功、電解質、血紅蛋白等有關指標。停止進食，停用激素藥物，保暖，應用10℃～14℃生理鹽水洗胃，應用奧美拉唑、凝血酶、立止血等藥物，行胃腸減壓。

3.6.4 冬眠低溫療法的護理：低溫療法可防止腦損傷引起的高熱、降低腦組織耗氧量，防止腦水腫的發生、發展。用藥前后觀察生命體征、意識、瞳孔變化。物理降溫在用藥后30min開始，每15min監測生命體征1次，當患者出現寒顫、煩躁，暫停降溫、補充藥物、輔助鎮靜劑的繼續使用。治療中翻身緩慢，復溫切忌過快，以免加重病情。

恢復期的護理加強癱瘓肢體的功能鍛煉，指導患者肢體位置的擺放，堅持做主動運動、被動運動，以利肢體功能恢復，防止肌肉萎縮及關節強直。從簡單到復雜，逐漸增加活動量，達到最佳效果。對失語患者進行語言訓練，越早越好，指導患者做口腔操、舌運動，學習發音，從單字、詞匯練起，循序漸進，不能急于求成。護理人員要熱誠、耐心、尊重、鼓勵患者，協助患者克服心理障礙，與患者及家屬共同努力，幫助早日恢復正常的語言及活動能力，促進生活自理。

4 總結

重型顱腦損傷病人病情危急，變化快，并發癥多，通過近年臨床護理工作使我們體會到，嚴密觀察至關重要，早期發現、及時處理是整個護理過程中極為重要的一環；細致、精心、全面的護理才能提高治愈率，減少并發癥，減少病死率，改善愈后，提高生活質量。

［1］紀玉桂，劉紅英，陳宇樂，等.神經外科重癥病人的瞳孔觀察［J］.中華護理雜志，2001，36（3）：180-181.

［2］孔 飛.特重型顱腦損傷患者的觀察及護理［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15（21）：3011.

［3］李學芳，李 鶯.重型顱腦損傷者并發應激性潰瘍的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2004，25（2）：230.

（收稿 2009-09-13）