乳癌術中皮瓣處理的改進

田瑞昌 李培英 田興松

1）山東黃金礦業有限公司焦家金礦職工醫院 萊州 261441 2）山東省立醫院普外科 濟南 250021

乳癌是女性發病率較高的惡性腫瘤。皮瓣壞死是乳癌術后常見并發癥，直接影響切口的一期愈合，影響術后及時化療、放療。國外文獻報道乳腺癌術后皮瓣壞死發生率為10%～60%。1997年以來我們對200例乳腺癌手術皮瓣處理方法進行改進，采用單純雙腔持續負壓引流的方法使皮瓣壞死發生率降為3%，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡 均為女性，年齡28～74歲；平均46.4歲。

1.2 臨床分期 Ι期25例，Ⅱ期80例，Ⅲ期95例。

1.3 癌腫部位 外上象限130例，乳頭外側39例，乳頭內側15例，內下象限16例。

1.4 手術方式 乳房單純切除27例，改良根治術102例，根治術71例。

1.5 手術切口 斜梭形切口146例，橫梭形切口54例。

2 皮瓣處理方法

術中分離皮瓣時采用高頻電刀在真皮與淺筋膜淺層之間進行，上界達鎖骨下緣，下界達肋緣腹直肌前鞘，內側至胸骨中線，外側至背闊肌前緣。切口3cm以內皮瓣應剪去所有脂肪組織修成2mm厚，以后逐漸加厚至背闊肌前緣。

標本切除后，取口徑適宜的硅膠管2根，前方均剪4～7個側孔，一根由外側胸壁下方戳孔置入，沿背闊肌前溝至腋窩內；另一根由胸骨旁切口最低處戳孔置入，緊貼胸骨旁切緣向上至鎖骨下窩部位。術后兩引流管各接負壓為45mmHg的一次性負壓引流袋，持續負壓引流。

縫合切口時，皮瓣張力應適宜均勻，張力過大，可使皮下血管網管徑變扁，血運障礙，易致皮瓣壞死。解決方法是將遠處的皮瓣適當游離，以緩解皮瓣的張力。切口縫合針距稍密一些，固定引流管時應將戳孔部位縫嚴密，以保證術后接負壓引流袋時皮瓣下始終呈負壓狀態。縫合完畢后，用吸引器吸凈皮下的積血、積氣，接上負壓引流袋，囑護理人員隨時將引流袋調整為最大負壓狀態，術后不用紗布墊及彈力繃帶加壓包扎。引流管不可過早拔除，當每日引流量少于5～10m l時，可逐日逐漸向外拔管，露出第一個側孔時改為自然引流，每日引流量少于3m l時，可拔除引流管。由于沒有加壓包扎的不適，患者術后可早日下床活動。

3 結果

本組全部病例術后引流暢通，皮瓣和胸壁貼敷良好，防止了術后皮下積液。本組200例病人，只有6例出現皮瓣壞死，其中2例因皮瓣保留過少勉強拉攏縫合，由于張力過大而致切口緣3cm×1.5cm范圍缺血壞死，另4例也因皮瓣保留過少，術后由于游離松解不充分縫合后致切口緣出現2cm×1cm皮瓣缺血壞死，6例均經換藥治療而愈，其余病人均愈合良好。

4 討論

皮瓣壞死、皮下積液是乳癌術后最常見的并發癥，二者之間既存在內在聯系，又相互影響。經我們臨床觀察術后加壓包扎的不合理、皮瓣處理不當是二者發生的主要因素。加壓包扎的目的是通過局部壓迫減少創面滲血、滲液，若包扎過松，勢必增加皮下積血積液繼而感染、皮瓣壞死的機會；若包扎過緊，既影響皮瓣的血運造成皮瓣壞死加重滲出，又可引起患側上肢嚴重腫脹，限制胸壁活動，病人術后常出現呼吸困難。我們采用雙腔持續負壓吸引，其優越性在于：（1）持續適當的雙腔負壓吸引，可使術后皮瓣與胸壁緊緊吸附貼合減少出血與滲出，并可使滲出及時吸出。（2）術后不用加壓包扎減少了因包扎不合理而出現的弊病，患者可早期下床活動，由于體位改變而促進皮下積液吸出，同時可以減少墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。

4.1 皮下積液 發生原因：（1）術后創面滲血。（2）淋巴結滲漏。故術中應做到：（1）嚴格止血，解剖腋窩時最好用電刀邊凝邊解剖或加絲線結扎，盡量減少術后出血和淋巴液滲漏。（2）引流管一定要放到最容易發生積液的腋窩、鎖骨下窩、皮瓣內外側緣，且硅膠管有一定硬度、口徑適宜、側孔夠多。（3）術后一定要保持持續負壓引流，使雙引流袋保持最大負壓狀態（45mmHg）。此壓力可使皮瓣下持續保持負壓，使皮瓣緊緊吸附在胸壁上，又不至于吸力過大而致側孔吸附皮膚使引流不暢。（4）拔管切不可過早。

4.2 皮瓣壞死 最早發生的部位是切口緣。發病原因：（1）皮瓣處理不當。（2）引流不當。（3）加壓包扎不當。故術中應做到：（1）皮瓣縫合時張力適宜。確實不能無張力縫合時，宜行游離植皮或轉移皮瓣，不可強力拉攏縫合。（2）胸壁出血點可用電凝或結扎止血，但皮瓣上盡量用絲線結扎，特別切口5cm以內絕不可用電凝，以免燒傷皮膚，造成缺血壞死。（3）皮瓣的血供除有來自基底周圍的血供外，部分還有賴于皮瓣與胸壁所形成的新的血運聯系［1］，距基底部越近，血運越好，距基底部較遠的切口緣處血運最差，此處主要依靠與胸壁建立的新血管循環，全厚皮瓣因有脂肪組織可妨礙新血管循環的建立，故宜把切口3cm以內皮瓣脂肪去掉，修成2mm厚皮瓣，有利于新血管循環的建立［2］，但也不可過薄而損傷來自基底部的血供。（4）保持良好引流。用負壓引流袋這種雙腔持續負壓吸引的方法可很好的解決這一問題。（5）雙腔持續負壓引流的方法減少了以往加壓包扎不當所帶來的各種弊病。

［1］ 錢禮.乳房疾病［M］.杭州：浙江科學技術出版社，1982：243.

［2］馬行天.防止乳腺癌術后皮瓣壞死的體會［J］.實用癌癥雜志，1994，9（1）：64.

（收稿 2009-12-11）