疝環填充式無張力修補術治療高齡復發性腹股溝斜疝的體會

蔣永義 王建民

河南民權縣公費醫療醫院 民權 476800

1999-01～2009-01，我科共收治腹股溝疝682例，其中18例為高齡復發性腹股溝斜疝。我們采用將患側睪丸及精索切除后，用疝環填充式無張力修補法施術，取得滿意效果，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，均為男性，年齡69～85歲，右側腹股溝斜疝12例，左側腹股溝斜疝6例。2次疝修補術史者11例，均為傳統的疝修補術，其中Ferguson法3例，Bassini法8例，一次疝修補術史者7例，平片無張力疝修補術4例，疝環填充式無張力疝修補術3例，根據張宗明的分型標準［1］，18例均系Ⅲ型復發疝（疝環缺損直徑≥3.0cm，疝環周圍腹橫筋薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損）。

1.2 手術方法 硬外麻醉下，切除原手術瘢痕，作皮下潛行游離，顯露出腹外斜肌腱膜和外環口，切開腹外斜肌腱膜及外環口，將睪丸、精索及疝囊（包括和精索及周圍組織緊密粘連的補片）一并游離至內環口附近，分別結扎、切斷精索內的動、靜脈和輸精管，去除大體標本及與之粘連的補片。如上次手術使用了網塞，可打開疝囊，用手指伸入囊內探查網塞的位置并小心取出，在此過程中注意勿損傷膀胱及腸管。距內環口3cm左右縫閉疝囊切口。嚴密止血后將疝囊用手指推入腹腔內，塞入自主成形網塞，囑患者咳嗽，網塞不向外突出后將其外層與內環口周邊腹橫筋膜，固定1周（6～8針）。將平片的魚嘴縫閉后填在腹內斜肌弓狀緣的深部并將整個平片平鋪在腹橫筋腱表面，周圍固定在腹股溝韌帶和聯合肌腱上，逐層關閉切口各層，陰囊內放橡膠引流條一片，從陰囊下方的皮膚上戳口引出，24～48h 后拔除。

2 結果

無圍手術期并發癥發生。18例均得到隨訪，隨訪2～8年，尚未發現復發病例。

3 討論

腹股溝疝最有效的治療方法是手術修補。修補方法有多種，但臨床上最常用的方法有兩類，即傳統修補術和無張力修補術。后者的復發率雖然顯著低于前者，而且具有術后疼痛輕、恢復快等優點，但復發率仍在1%左右［2］。一旦復發，再次手術時，由于粘連和解剖位置的改變，困難很大，特別是首次手術為無張力疝補術時，由于補片變硬、卷曲且網眼內充滿了組織，與周圍組織無明顯界限，很難將腹股溝區“打掃干凈”。給再次無張力修補術帶來很大困難，一則網塞和平片不容易放置到位，引起再次復發，二則在解剖精索和疝囊時容易損傷精索血管或其他臟器（如膀胱及腸管）。為此，對于高齡病人的多次復發疝及高齡無張力修補術的復發疝，我們將患側睪丸、精索及第二次手術所安放的網塞、補片全部切除，將腹股溝管內徹底“打掃干凈”，再進行無張力修補術，把腹股溝管完全封閉。既可有效預防術后因精索損傷而造成的出血和睪丸缺血，又關閉了疝復發的途徑。

本組資料顯示，18例病人施行該手術后隨訪2～8年未見復發病例，效果滿意，但應注意以下幾點：（1）由于需要切除睪丸，故應選擇高齡患者（＞70歲）。（2）術前必須與患者本人及家屬反復溝通，說明該術式的必要性，取得患者及家屬的同意并簽字后方可施術，否則容易引起醫療糾紛。（3）高齡病人往往存在有多種并存疾病，必須在圍手術期給予關注和干預。（4）術中必須仔細探查了解前次（幾次）復發的原因（真性復發疝？遺留疝？新發疝？滑動疝？）并給予相應處理。（5）由于多次手術的復雜性，應由具有豐富經驗的、能夠施行不同類型疝手術的高年資醫師施行。（6）精索切斷位置要高（距內環口0.5cm），腹股溝區一定要“打掃干凈”（除去疤痕組織、多余的疝囊及上次手術留下的網塞和平片）充分顯露出腹股溝韌帶、聯合腱、腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，以便安置和固定網塞和平片。（7）網塞及平片的安置和固定必須準確到位，安置固定完畢后，令病人咳嗽，確認疝囊無突出后方可繼續手術，否則應重新安置。（8）由于精索和睪丸已被切除，外環口可以完全封閉，必要時可將平片下端固定在趾骨梳韌帶上1～2針，預防發生股疝。（9）陰囊內放置橡皮條引流，從陰囊下方的皮膚戳口引出，預防陰囊內積血感染。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：393-395.

［2］ Rutkow IM.Robbins AM.1669 Mesh-plug hernio-plaslies Comtemp［J］.Surg，1993，43：142.

（收稿 2009-08-13）