切開復位內固定治療Lisfranc關節損傷21例

魏新鎖 文 凱 袁 泉 胡柯軍

西安醫學院附屬醫院骨一科 西安 710077

近年來，隨著高能量損傷的增多，Lisfranc損傷的發病率有 逐年上升的趨勢。Lisfranc損傷即跖跗關節及其周圍的損傷，由Quenu和Kuss首先描述，約占所有骨折的0.2%［1］。其治療以往多采用手法復位，石膏外固定等保守治療方法，易發生創傷性關節炎、創傷性扁平足、外翻足等后遺癥，從而導致行走障礙［2］。目前比較一致的觀點是提倡切開復位內固定治療［1-4］。我院從2003—2008年共收治Lisfranc損傷21例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例，男 13例，女 8例，年齡 22～58歲。其中閉合性損傷17例，開放性損傷4例。致傷原因：重物壓砸傷5例，交通事故傷6例，高處墜落傷4例，摔傷或扭傷6例。合并損傷7例，其中合并顱腦損傷2例，胸部腹部損傷1例，胸腰椎骨折2例，骨盆、四肢骨折4例。伴發骨筋膜室綜合征 3 例。按 Myerson［5］分型，A 型 12 例，B1 型 5 例，B2 型 3 例，C1型1例。手術時間：傷后4h～14d。

1.2 手術方法 以跖跗關節為中心，取1～2條足背縱行直切口，暴露骨折斷端或受累的的關節，在直視下進行復位。首先將第2跖骨復位于榫形槽中，用直徑3.5或4mm皮質骨螺釘或AO小鋼板縱向固定于第2跖骨和第2楔骨上，用空心拉力螺釘固定于第1楔骨和第2跖骨基底部。然后復位和內固定第1跖跗關節，最后依次復位和內固定第3、4、5跖跗關節。第1、3跖跗關節同樣采用直徑3.5或4mm皮質骨螺釘縱向固定于相應的跖骨和楔骨上。第4、5跖跗關節復位后采用直徑1.5～2mm的克氏針固定。術中C臂透視以明確骨折和脫位已完全糾正。本組開放性Lisfranc關節損傷4例，一期行清創術的同時行切開復位內固定術。

1.3 術后處理 術后石膏托固定，抬高患肢，給予消腫、抗感染治療5～7d。術后疼痛減輕后，即開始足趾的主動功能鍛煉。8～10周后部分負重，定期復查X線片，待骨折愈合后再完全負重。克氏針一般在術后6周左右拔除，螺絲釘及小鋼板則在術后6～8個月后拆除。

2 結果

全部患者獲得0.5～5年隨訪。術后無感染及骨筋膜室綜合征的發生。1例出現皮膚壞死，通過植皮后愈合。克氏針松動移位2例。3例出現創傷性關節炎，其中1例術后疼痛明顯，術后2年行跖跗關節融合術。按美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準：優（90～100）12 例，良（80～90）6 例，一般（70～80）2 例，差（﹤70）1 例。

3 討論

3.1 診斷要點 Lisfranc關節是由跖骨、楔骨、骰骨及其相應的關節所構成的復雜的多關節系統，主要功能在于步行時完成重力由中足向前足的傳導，在步態各期中支持體重，參與和維持足弓［2］。有明顯移位的Lisfranc關節損傷的診斷并無困難。對于可疑病例，應仔細詢問病史，并認真細致體檢：（1）足底是否有以Lisfranc關節為中心的瘀斑。（2）中足、足背是否有腫脹、畸形及壓痛。（3）應力試驗：后足固定，前足外展、旋前或前足跖屈、背伸，是否會引起中足部疼痛或疼痛加重。（4）注意足部血管神經損傷情況。閱X線片時應注意：（1）前后位片，第2跖骨基底部的內側緣與中間楔骨的內側緣排列是否在一條直線上，第1、2跖骨之間的間隙與內側楔骨和中間楔骨之間的間隙是否相等。（2）側位片上，跖骨不超過相對應楔骨背側。（3）300斜位片，第4跖骨基底的內側緣與骰骨的內側緣排列是否在一條直線上，上述連線的中斷提示有關節脫位。對于癥狀、體癥明顯，而普通X線片無陽性發現時，還應拍負重位、應力位、對照位X線片，以減少漏診率。本組1例女性患者，左足扭傷后2個月，行走時疼痛，普通X線片檢查未見骨折及脫位，行負重位X線檢查見第1、2跖骨間隙顯著增大，考慮Lisfranc韌帶損傷，給予切開復位拉力螺釘內固定治療，術后癥狀消失。

然而，對于傷后處于急性期或合并其他部位損傷的患者，可能因為疼痛拒絕或無法進行負重位、應力位X線片的檢查，CT和MRI就顯示出其獨特的優越性。Lu［6］等研究發現：CT可以發現跖跗關節1 mm的移位，而X線無法發現。MRI可以從3個平面對跖跗關節進行檢查，分辨Lisfranc韌帶是否有損傷、損傷的程度以及跖骨跗骨骨折情況［7］。

有文獻報道Lisfranc損傷的漏診率高達20%［8］，漏診的原因除了影象學表現不典型、中足特殊的解剖結構、骨折脫位已自行復位或已在外院進行過手法復位以外，我們認為接診醫生對足部x線片表現不熟悉，對Lisfranc損傷相對不熟悉、認識不到位、重視不夠有很大關系。本組有3例患者由于X線片未見明顯骨折，初診醫生僅按足部軟組織損傷進行處理而漏診。對于中足部損傷患者，應高度重視Lisfranc損傷發生的可能性，特別是不伴有骨折的單純跖跗關節脫位者，更要提高警惕［9］。應綜合病史、體格檢查、影像學資料進行仔細分析。對于一時不能明確診斷或排除Lisfranc損傷的患者，我們認為應先給予石膏固定，囑患者定期來院復查，如可以2周后來院拍應力位片，以明確診斷，而不應輕易作出足部軟組織損傷的診斷。有作者報道有些遲發性分離直到傷后6周，才在負重位片上表現出來［10］。

3.2 治療要點 Lisfranc損傷的治療目的是解除疼痛、恢復關節穩定及維持正常足弓。早期診斷、解剖復位、堅強內固定是目前治療Lisfranc損傷的原則。在處理的順序上，我們認為應首先處理第2跖跗關節，因為第2跖骨基底深入到3個楔骨形成的馬蹄型凹槽中，成為榫卯樣結構，是整個關節穩定的主要結構。間接暴力造成的損傷往往首先發生在第2跖跗關節附近，所以對第2跖骨基底部骨折和第2跖跗關節不穩定（脫位或半脫位）的精確復位和牢固固定，能有效地恢復足部縱弓和橫弓，是整個手術的關鍵。然后復位和內固定第1跖跗關節，最后處理第3、4、5跖跗關節。

我們體會術中盡可能要做到解剖復位，本組解剖復位者術后療效優良，未能解剖復位者均發生創作性關節炎，其中1例因嚴重創傷性關節炎，2年后行關節融合術。同時術中要注意保護神經血管等軟組織，防止術后皮膚壞死、骨筋膜室綜合征的發生。

3.3 內固定材料選擇 我們采用的內固定材料包括：1.5～2.0 mm克氏針、3.5～4.0mm皮質骨螺絲釘、空心拉力螺釘、AO小鋼板等，根據損傷的程度單獨或聯合使用。對第2跖跗關節的損傷，我們多采用直徑3.5或4mm皮質骨螺釘縱向固定于第2跖骨和第2楔骨上，部分病例采用了5～7孔的AO小鋼板作為內固定材料。第1楔骨和第2跖骨基底部之間用空心拉力螺釘固定，適當加壓，以便損傷的Lisfranc韌帶在無張力條件下，充分修復，恢復內側柱和中間柱之間的穩定性。本組2例GustiloⅡ型開放性損傷清創后，為降低感染風險或一旦感染后內固定物取出容易取出，選擇了單純克氏針內固定，第1、2Lisfranc關節采用2枚1.5mm克氏針交叉固定，第3、4、5Lisfranc關節采用1枚克氏針固定。

3.4 手術時機 Lisfranc損傷手術時機，一般選在傷后6～8h以內和傷后7 d以后。伴發頭部、胸腹部等嚴重復合傷患者，應待其病情穩定后再手術。如果不能在傷后8 h內急診手術，則應等到腫脹明顯消退、足背皮膚重新出現皺褶時再行手術。本組閉合性Lisfranc關節損傷的17例中，有3例伴發骨筋膜室綜合征，先行筋膜切開減壓術，7～10d后腫脹減輕后，再進行骨折復位內固定術。

3.5 切口選擇 根據損傷的范圍，我們采用1～2個足背縱形直切口進行復位和固定，能充分顯露所有跖跗關節的損傷。采用2個切口時，要遵循皮瓣的設計原則，否則將會發生切口間的皮膚壞死。

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（收稿 2009-10-30）