腹腔鏡膽囊切除中轉開腹原因分析

徐小松

福建浦城縣醫院外三科 浦城 353400

腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療結石性膽囊炎以其創傷小、恢復快等優點被越來越多的臨床醫生所接受，成為膽囊切除的金標準。我院自2004-10～2009-09共行LC手術286例，由于各種原因共15例中轉開腹（OC），占5.24%。現就其原因分析如下。

1 臨床資料

本組286例LC手術中，結石性慢性膽囊炎183例，結石性急性膽囊炎70例，膽囊息肉33例，均得到術前B超和術后病理證實。15例中轉開腹原因：包裹性粘連6例，占40.0%；結石嵌頓3例，占20.0%；出血3例，占20.0%；合并膽石管結石1例，占6.7%；膽管變異1例，占6.7%；Mirizzi綜合征1例，占6.7%。中轉率為5.24%。其中男5例，女10例，年齡41～73歲，平均50.4歲。結石性慢性膽囊炎、結石性急性膽囊炎、膽囊息肉中轉開腹分別為4例、11例、0例；中轉率分別為 2.19%、15.71%、0%。

2 結果

本組中轉開腹組除2例合并膽總管結石、Mirizzi綜合征患者，開腹行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流外，其余均開腹膽囊切除術。術后7～10d順利康復，無并發癥發生，痊愈出院。

3 討論

3.1 膽囊周圍包裹性粘連 由于結石刺激和膽囊炎癥反復發作，使膽囊周圍粘連，當結石嵌頓在膽囊壺腹或膽囊管時，粘連更加致密。術中在分離膽囊三角時，稍有不慎，就容易損傷膽管及血管。特別在膽囊急性炎癥期，Calot三角及周圍組織的高度水腫，損傷機會就相對更多。本組共有6例因膽囊周圍包裹性粘連中轉開腹，在總中轉開腹15例中占40.0%。其中結石性急性膽囊炎為5例，同期共有70例結石性急性膽囊炎行LC術，因其原因中轉開腹率高達7.14%。

3.2 膽囊頸、管部結石嵌頓 急性膽囊炎患者，膽囊頸、管部常伴有結石嵌頓，易引起膽囊壁水腫、張力高。同時，也由于結石本身使膽囊囊狀袋膨脹，從而縮小了囊狀部與肝總管之間的距離，使Calat三角下角部分成隙縫狀。甚至有些病例的膽囊壁與肝總管兩者幾乎粘貼為一體，這種情況易損傷肝總管。如果膽囊管嵌頓的結石不能“擠入”膽囊腔內，且結石近端膽囊管＜0.5cm，無足夠長度的膽囊管上鈦夾。此時，也應及時中轉。

3.3 出血 術中出現較大量出血的主要原因是膽囊動脈、膽囊動脈前后支的損傷，膽囊動脈變異，常見的解剖變異如雙膽囊動脈、低位膽囊動脈而引起損傷。一旦發生出血，應保持冷靜，可用紗布拭擦后用電凝或上鈦夾。如出血量較多，應盡快吸引和沖洗出血部位，保持手術視野清晰，找到出血點后再上夾止血。處理切忌盲目電凝止血、上夾，避免誤傷肝右動脈和右肝管、肝總管。處理仍困難時，應考慮斷離膽囊動脈近端縮回肝膽管后方，應立即中轉開腹止血。

3.4 合并膽總管結石 B超檢查膽囊結石診斷準確率達95%以上，膽總管下端因常受胃腸道氣體干擾，其檢查準確率降低達70%左右［1］。對術前肝功檢查異常，尤其B超檢查膽總管直徑大于正常值，或近期膽囊炎急性發作行LC手中，術中應盡可能分離膽總管，了解其直徑，膽囊切除后應檢查膽囊結石大小，膽囊管直徑，綜合分析膽總管結石可能性大小。在無條件行膽囊管術中膽道造影，術后無ERCP保障，可疑膽總管合并結石患者，應即中轉開腹行膽總管切開取石+T管引流術。

3.5 膽管的變解剖變異及Mirizzi綜合征 據統計，肝外膽管有時除左、右肝管外，還有副肝管，發生率為 6%～10%［2］。膽囊管與肝外膽管的匯合在角度、位置、平面等方面也有種種變異。文獻報道，約4%的膽囊管匯入右肝管［3］。若不仔細解剖膽囊三角，易把右肝管、肝總管誤認為膽囊管。加上炎癥、水腫、粘連更易損傷肝外膽管，由于各種原因導致膽囊三角解剖不清，均有可能損傷變異的肝外膽管。因此，在三角解剖不清，為避免其損傷，及時中轉開腹為明智之舉。本組各1例膽囊管匯入右副肝管、Mirizzi綜合征患者，如未及時中轉，完全有可能誤把右副肝管、膽總管當成膽囊管而橫斷。

3.6 正確認識和對待中轉手術 LC中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗，而是確保病人安全，減少手術失誤和保證手術質量的重要措施和明智之舉［4］。LC中轉開腹手術率國內外文獻報告不一，國內文獻約為 1.0%～69%［5］。我院中轉開腹率為5.24%，其中結石性急性膽囊炎中轉開腹率為15.71%（11/70），而結石性慢膽囊炎中轉開腹率為2.19%（4/183）。膽囊息肉中轉開腹率為0%（0/33）。這亦反應了手術難度加大，中轉開腹率明顯升高。同時，在運用腹腔鏡進程中，為防止嚴重并發癥和不必要的危險，除術前對LC進行風險預測和難度評估外，具有下列情況應果斷中轉開腹：①肝門區粘連嚴重，Calat三角解剖不清；②萎縮嚴重的膽囊炎與肝外膽道粘連或疑有膽囊癌變；③術中發現膽囊管或膽管的解剖變異；④Mirizzi綜合征或形成內瘺；⑤合并其他病變或膽總管增寬、結石；⑥難以控制的出血；⑦術畢膽漏疑有膽管損傷；⑧意外情況如氣腹不滿意或病人不能耐受，如高碳酸血癥、器械故障等［6］。

［1］陳益民，杜明意，張虎生，等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹指征的探討［J］.肝膽外科雜志，2004，12（6）：466-452.

［2］王廣義，譚毓銓.醫源慢膽道損傷的防止進展［J］.中國實用外科雜志，1999，19（8）：497-499.

［3］董家鴻.膽管先天性解剖異常與膽管損傷［J］.中國實用外科雜志，1999.19：453-454.

［4］ 吳在德，吳肇漢，主編.外科學［M］.第6 版.北京：人民衛生出版社，2004：573.

［5］壽楠梅，孫學英.中轉開腹在腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.實用外科雜志，1994，11：651.

［6］劉勤才.腹腔鏡膽囊切除手術并發癥預防措施［J］.肝膽外科雜志，2006，14（1）：41.

（收稿 2009-12-15）