22例毒鼠強中毒病人的護理

陳 琳,陳書琴,郭紅梅

毒鼠強為劇烈神經毒性滅鼠劑,化學名稱為四亞甲基二砜四胺[1]。一旦引起急性中毒則病情進展快、病死率極高。我院2009年9月收治22例急性毒鼠強中毒病人。現將急救處理和護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例。年齡最小17歲,最大35歲。大部分病人是在就餐中及就餐后1 h發病,就診時間最短為發病后40 min,最長為4 h。

1.2 中毒原因 22例病人均為進食毒鼠強污染的白面饅頭所致,后經毒物檢測均查出毒鼠強成分而確診為毒鼠強中毒。

1.3 臨床特點 22例病人主要表現為全身乏力、頭痛、頭暈、肌肉陣攣性抽搐、惡心嘔吐、腹痛、胸悶、心悸等,其中突然意識喪失倒地抽搐1例,癲癇持續狀態、呼吸停止1例。

1.4 治療方法 采用徹底洗胃、導瀉快速清除毒物、利尿、靜脈輸液、血液灌流促進已吸收毒物的排出,注射苯巴比妥、地西泮等控制抽搐,根據病情予以吸氧、吸痰、應用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

1.5 結果 1例中毒嚴重,持續抽搐不止,經過積極搶救無效,最后死于呼吸衰竭、心力衰竭。其余經治療痊愈出院。

2 護理

2.1 呼吸道護理

2.1.1 保持呼吸道通暢 毒鼠強中毒病人出現嗜睡、昏迷,頻繁強直性抽搐、牙關緊閉、口吐白沫、惡心、嘔吐等,極易導致嘔吐物吸入呼吸道導致呼吸道阻塞甚至窒息,故應及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。病人留觀后立即解開衣扣,頭偏向一側,及時吸痰,在吸痰時動作要輕柔,插管到適當深度,邊抽吸邊旋轉向外拉動導管。

2.1.2 常規吸氧 常規給予持續低流量吸氧,以提高氧濃度,減輕腦水腫,改善腦細胞缺氧狀況。為避免鼻導管刺激加重驚厥,常用面罩給氧,氧流量2 L/min～3 L/min。

2.1.3 密切觀察病人呼吸情況 一旦發現呼吸異常及時向醫生匯報,按醫囑予以相應處理。準備好各種搶救用品,如氣管插管及氣管切開包、人工呼吸機、除顫器等,以保證病人得到及時搶救。

2.2 清除胃腸道內毒物

2.2.1 洗胃的操作及護理 毒鼠強主要通過消化道黏膜吸收,故應盡可能及早予以徹底洗胃。由于插胃管時刺激可誘發或加重驚厥和抽搐,因此要熟練掌握置胃管的方法。洗胃時病人取左側臥位,有義齒者需取下,在病人抽搐間歇時經口或鼻腔輕柔快捷地將胃管插入胃內,盡量減少刺激。先行抽出胃內容物并進行毒物分析,然后注水反復沖洗,直到抽出液變清為止。

2.2.2 洗胃液溫度 洗胃液溫度過高會加速毒物的吸收,過低會刺激腸蠕動誘發抽搐發作,故洗胃液溫度以37℃為宜。

2.2.3 在洗胃過程中特殊情況的處理 ①洗胃時密切觀察病情變化,如病人抽搐發作或伴嘔吐時暫停灌洗胃液,抽搐停止后再行洗胃;②對頻繁抽搐或呼吸功能不全者在控制抽搐和呼吸支持的同時進行洗胃;③對服毒量大或胃管堵塞嚴重或反復插管失敗者,可行胃切開置管洗胃,但要注意預防腹腔感染。

2.2.4 清除腸道內毒物 洗胃后選擇20%甘露醇125 mL加等量生理鹽水稀釋后注入胃內導瀉,再注入生理鹽水20 mL以沖洗胃管,并保留胃管,接胃腸減壓引流,6 h后重復洗胃1次,以徹底清除胃腸道毒物。我院22例病人全部在入院4 h內進行了洗胃治療,為成功搶救創造了有利條件。

2.3 抽搐的護理

2.3.1 鎮靜止痙藥物的應用 及時準確按醫囑使用鎮靜劑和肌松劑,注意特殊藥物的操作要求,如靜脈注射地西泮時速度為1 mg/min～2 mg/min,以能控制抽搐為宜。

2.3.2 減少導致抽搐的刺激 將病人安置于隔離病室,保持環境安靜,室內光線宜柔和,避免強光照射,各種動作包括走路、說話都要輕,護理操作盡量集中,盡量避免搬動病人,如確實需要可在應用鎮靜劑30 min內進行,以免因刺激引起劇烈抽搐。

2.3.3 積極做好安全防護工作 強直性痙攣、頻繁抽搐病人應專人守護,床邊加床欄,防止墜床;在抽搐間歇用牙墊保護舌,有義齒者需取下。抽搐肢體適當防護,避免用力按壓病人的肢體,以免發生骨折或脫臼。

2.3.4 加強基礎護理 病人抽搐發作時嚴禁進食,待病情穩定后給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食或鼻飼,必要時使用靜脈高營養療法。抽搐時病人常大汗淋漓、大小便失禁,要及時更換清潔、干燥的衣褲及被服,保持皮膚清潔、干燥,床單、被褥、衣服清潔、干燥、平整無渣屑,以防皮膚感染。

2.4 血液灌流的護理

2.4.1 常規護理 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識、瞳孔變化等,注意保持呼吸道通暢。若血壓顯著下降,應立即減慢血流速度,去枕平臥,及時報告醫生,嚴格遵醫囑使用升壓藥或擴充血容量治療。

2.4.2 保持體外循環通暢 導管應加以固定,對躁動不安的病人適當給予約束,必要時給予鎮靜劑,防止因劇烈活動使留置管受擠壓變形、折斷、脫出,管道的各個接頭須緊密連接,防止滑脫出血或空氣進入導管引起空氣栓塞。嚴密觀察肝素抗凝情況,若發現灌流器內血色變暗、動脈和靜脈壺內有血凝塊,則應調整肝素劑量,必要時更換灌流器及管路。

2.4.3 嚴密觀察病人癥狀、體征 病人在灌流1 h左右可出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等反應,可能是灌流器生物相容性差所致,可靜脈注射地塞米松,并給予吸氧,不要盲目終止灌流以免延誤搶救。同時,應遵醫囑采取相應的治療措施,如吸氧、呼吸興奮劑、強心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

2.4.4 觀察反跳現象 血液灌流只是清除了血中的毒物,而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收,都會使血中毒物濃度再次升高而再度引起昏迷,出現昏迷※灌流※清醒※再昏迷※再灌流※再清醒的情況,故須嚴密觀察,進行多次血液灌流治療,直至病人康復。

2.5 重癥監護 重度毒鼠強中毒病人反復強直抽搐、昏迷、心率加快、呼吸急促,應給予24 h心電監護,以嚴密觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化并記錄,及時進行血氣分析,記錄24 h出入量,特別注意觀察尿量。

2.6 心理治療和護理 本組病人為集體食物中毒,均是在毫無思想準備的前提下所致,而且中毒人數多,病人及家屬情緒激動,場面比較混亂,大多數病人對毒物本身認識不足,心理狀態復雜多變。在洗胃過程中,一些暫時無不適的病人先是拒絕洗胃,后見其他病人病情發展迅速,自身也出現癥狀時又表現出驚慌、恐懼,爭先恐后地要求優先洗胃,如暫時得不到安排又產生抱怨甚至漫罵等憤怒情緒。因此,加強與病人及家屬的溝通,有針對性地做好解釋工作,穩定病人情緒,消除病人顧慮,爭取主動配合也是搶救工作的重要環節。我院成立了專門的搶救小組,針對輕、中、重度中毒病人,合理分流,妥善安置,使其得到及時的治療。并派專人護理,做好安慰和解釋工作,通過對病人生活上細心的照顧以及心理上耐心的疏導,在病人和醫務人員之間充分建立信任,確保搶救工作的順利進行,結果在救治過程中所有病人均能配合治療護理,無明顯對抗行為,為救治成功創造了有利條件。

2.7 并發癥的觀察及護理 毒鼠強中毒可以損害一些重要臟器,引起嚴重的并發癥。并發癥的發生使病程延長,增加了病人生理及心理上的創傷,故在整個救治過程中,在及時、合理的操作及用藥的同時,還需密切注意并發癥的發生、發展,采取有效措施,盡量減少并發癥的致命性后果。

3 討論

毒鼠強是劇毒急性中樞神經興奮性殺鼠劑,我國1991年起就明令禁止生產、銷售和使用,但一些不法廠家和商販仍暗地繼續生產和銷售,從而造成誤用、誤服等中毒事件。毒鼠強可經消化道和呼吸道吸收,對中樞神經系統尤其對腦干有強烈的刺激作用,表現為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木,重者則引起癇性放電,驚厥、抽搐、意識障礙,如搶救不及時可因反復強直性抽搐、呼吸衰竭而死亡。通過對22例急性毒鼠強中毒病人的救護,我們認為領導組織有力、合理分流、重視心理治療和心理護理是救治成功的前提;盡早徹底快速清除毒物是救治成功的首要條件;盡早控制抽搐、維持正常呼吸功能是救治成功的關鍵;搶救時根據其中毒的特點及病情需要密切觀察生命體征變化,及時有效地實施各項護理操作,可為成功救治毒鼠強中毒病人創造有利條件。

[1]劉俊亭.毒鼠強化學結構以及命名中的幾個問題[J].衛生研究,2006,35(2):130.