3例胸腔子宮內膜異位癥病人的護理

齊愛東,田小娟

胸腔子宮內膜異位癥是一種罕見的疾病,根據病灶部位不同,可分為胸膜內異癥和肺實質內異癥兩種。迄今,胸膜內異癥在世界范圍內只有200余例的報道,通常表現為月經性氣胸或血胸[1];肺實質內異癥則更少見,世界范圍內僅30余例報道,多表現為月經性咯血[2,3]。本文將北京協和醫院近年經治的3例較為典型的胸腔內異癥報告如下。

1 病例介紹

[例1]病人,41歲,孕2產1,因突發右側胸痛、呼吸困難于2004年8月來我院就診。病人自2001年起間斷出現上述癥狀,共發作6次,每次均出現于月經后24 h～48 h;病人本次發病癥狀較重,查體發現右側胸部呼吸運動差,語顫及呼吸音消失,左側正常,行肺CT、X線檢查均提示右側氣胸、右肺壓縮90%,擬診為胸膜內異癥。予胸腔閉式引流術,放出大量氣體,氣胸好轉后出院,予促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa(抑那通)3.75 mg,皮下注射,每月1次,共 4次,停藥 3個月后復發,給予抑那通注射4次,現隨診7個月,尚未復發。該病人曾于2001年7月在我院行腹腔鏡左側卵巢囊腫剔除術,術后病理檢查為卵巢子宮內膜異位囊腫,術后服孕三烯酮3個月,后因肝功能異常而停藥。

[例2]病人,30歲,孕 3產1,因反復月經期咯血 1年于1997年6月來我院就診。病人既往有2次人工流產史及1次剖宮產史,自1996年6月起間斷出現經期咯血痰,量不多,無胸悶、氣短,咯血持續數天后與月經幾乎同時停止。來我院后查體無明顯陽性發現,月經第1天、第3天CT檢查顯示左肺下葉前外側段小片狀影,月經干凈后7 d肺CT檢查顯示原左肺下葉片狀影已消失。痰液病理檢查未見瘤細胞。月經第1天行纖維支氣管鏡檢查,見各氣道黏膜血管瘀張(以左右主氣道為主),未見腫物,左舌葉開口見活動性出血。血清CA125正常,盆腔B超未見異常。擬診為肺實質內異癥,予普維拉每日30 mg口服,共3個月,停藥后未再復發。至2004年因間斷下腹痛兩年再來我院就診,行腹腔鏡檢查,術后診斷為慢性盆腔炎、盆腔內異癥。

[例3]病人,36歲,孕2產1,因經期咯血 3年,于 2003年9月來我院就診。病人既往有1次順產史及1次人工流產史,每次咯血均在月經期第3天～第5天,發病初期時癥狀較輕,僅咯少許血絲,1年后逐漸加重,量多時可咯血約100 mL。病人平素月經規律,無痛經,婦科檢查和盆腔B超檢查均正常。非月經期肺CT檢查正常,月經第1天肺CT檢查顯示左肺上葉前段局限性磨玻璃樣改變,結合病史考慮肺小血管出血可能(月經第3天行支氣管鏡檢查,氣管內可見陳舊性血塊,來源于左側支氣管,左肺上葉及左肺下葉基底段內均可見較多血跡,沖洗、吸引后左肺下葉基底段內無血塊,但左肺上葉黏膜仍持續呈鮮紅色,未見新鮮出血,于舌葉與固有上葉分嵴及固有上葉分嵴處各取2塊組織行活檢,結果為:被覆纖毛柱狀上皮的黏膜呈慢性炎癥。血清CA125正常。擬診為肺實質內異癥。予米非司酮25 mg,每天2次口服,共6個月,用藥期間無月經來潮,現已停藥14個月,尚未復發。

2 護理

2.1 心理護理 由于本病難以確診以及缺乏相關的醫學知識,可能會導致病人出現焦慮、恐懼心理。護士應加強與病人及家屬的溝通,多關心病人,建立良好的護患關系,取得病人的信任,及時了解病人的心理變化,指導病人保持良好的心理狀態,加強情緒控制,避免精神刺激。耐心講解各種治療及護理措施,提高病人對治療的信心。

2.2 呼吸困難的護理 在對癥治療的同時給予護理支持和心理治療。針對每位病人的具體情況制訂相應的干預措施,主要內容包括:①準確地評估病人呼吸困難程度及影響病情的因素;②向病人及家屬提供處理呼吸困難的療法和知識;③向病人提供呼吸控制訓練技術、漸進性肌肉放松技術和注意力轉移技術;④及早意識到需藥物治療或醫學處理的問題;⑤多與病人及家屬進行溝通,給予病人情感支持,緩解病人心理壓力。

2.3 使用GnRHa的注意事項 GnRHa應在月經周期的前5 d開始治療,每次注射1支,4周注射1次,療程4個月～6個月,治療初期會出現子宮內膜異位癥狀加重,一般1周～2周后消失,第1次注射1個月后可能出現子宮出血,另外由于血漿雌二醇水平的升高,病人會出現潮熱、陰道干燥、性欲下降、性交困難等癥狀。停止治療后卵巢功能可恢復,最后1次注射后平均58 d出現排卵,平均70 d出現第1次月經,在最后一次注射1.5個月之后應采取避孕措施。

3 討論

3.1 胸腔內異癥的臨床特點 胸膜內異癥病人通常表現為月經性的氣胸或血胸,其主要癥狀為胸痛和呼吸困難。對肺實質內異癥來說,月經性咯血為主要癥狀,可伴有慢性咳嗽、逐漸加重的呼吸困難及反復發熱。癥狀的出現與月經密切相關,多在月經開始后48 h～72 h出現,但并非每個月經周期都會發病。多數胸膜內異癥的病人都伴有較重的盆腔內異癥。肺實質內異癥病人則大都有子宮手術史(如人工流產、剖宮產等),而少有伴發盆腔內異癥[4]。

3.2 胸腔內異癥的診斷 對于胸膜內異癥,X線檢查可發現氣胸及胸腔積液;胸腔穿刺術可留取胸腔積液行細胞學檢查;胸腔鏡有一定的診斷及治療價值。對于肺實質內異癥,胸片檢查通常正常,CT檢查的診斷價值更加優越。圍經期的支氣管鏡檢查對那些表現為咯血的病人有一定的幫助。但由于肺實質內異癥病變多累及遠端的肺實質而非支氣管黏膜,故支氣管鏡檢查的陽性發現較少[4,5]。內異癥的確診需要組織學的證據,但對于胸腔內異癥而言,文獻報道僅有不到1/3的病例獲得了組織病理學的證實,大多數情況下,胸腔內異癥的診斷是基于與月經密切相關的臨床表現和影像學檢查[6]。

3.3 胸腔內異癥的治療 胸腔內異癥的治療包括藥物治療和手術治療。目前,肺實質內異癥的首選方案仍為藥物治療。多數病人在藥物治療期間都取得了良好的效果,但藥物治療會延緩妊娠,并且有體重增加、雄性化、圍絕經期癥狀等副反應,這些對某些年輕病人可能較難接受[1]。近年有學者報道,電視輔助的胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)對某些肺實質內異癥病人來說也是一個有效且安全的治療方法,VATS可清楚地看到肺內出血的病變部位并可以行肺實質的少部分切除[7]。對于胸膜內異癥病人,單用藥物治療的復發率(50%)明顯高于手術治療(5%)[8]。但多數學者認為,單純藥物治療復發率高,最好先行VATS以徹底探查整個胸腔并切除所有可及的子宮內膜異位病灶,對所發現的膈肌缺損也要修補[1,9]。術后為減少復發,仍應給予一段時間的藥物治療。對那些反復復發的病人還應進一步評估盆腔是否有內異癥并給予治療,以消除異位子宮內膜的來源[1]。

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