覆膜支架腔內隔絕治療Stanford B型主動脈夾層的臨床觀察

王 靜 ,顏 瓊,羅 萍

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是各種原因造成的主動脈壁彈力纖維變性,主動脈擴張和內膜撕裂形成雙層管腔的一種疾病[1]。病因有高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征等,危害性大、進展迅速且病死率極高,近年來國內外廣泛開展主動脈夾層介入治療,經皮覆膜血管支架置入技術的發展為AD的治療開辟了一條微創而有效的治療途徑[2]。我院2001年3月—2009年12月經數字減影血管造影(DSA)進一步確診并行經皮覆膜支架腔內隔絕術(endovascular graft exclusion,EVGE)治療Stanford B型AD 22例,取得了良好的療效。現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男19例,女3例;年齡34歲～63歲,平均年齡50.2歲,所有病人入院時血壓波動在(150～205)/(100～120)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),馬方綜合征1例,伴有糖尿病4例,伴有冠心病2例。15例病人首發癥狀為突發性、持續性胸背部劇烈疼痛,其中2例伴有腹痛,急性發作期伴有短暫暈厥2例,伴有大汗淋漓4例,均經CTA、彩色多普勒或M RI檢查并確診為Stanford B型,急性期18例,慢性期4例。高血壓病人應用微量泵靜脈泵入硝普鈉和口服美托洛爾控制血壓和心率,維持收縮壓在 100 mmHg～120 mmHg,心率 60/min～75/min。均為直徑大于4 cm夾層已經或接近破裂或有并發癥的急性期及直徑大于5 cm的慢性期Stanford B型AD且有內膜破裂口距左鎖骨下動脈開口1.5 cm以上者。

1.2 手術方法 均在DSA下行血管腔內修復術(EVR)手術,除1例局部麻醉外,其余均采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位,常規左上肢、會陰及雙側腹股溝消毒鋪無菌巾,穿刺左側橈動脈置入導管鞘,插入5F豬尾巴黃金標記導管于主動脈弓內,測量左鎖骨下動脈開口和夾層內膜破裂口之間的距離,確定合適口徑和長度的覆膜支架,選擇相應輸送系統進入股動脈,沿導絲將覆膜支架輸送系統送入降主動脈,使收縮壓保持在80 mm-Hg～90 mmHg,釋放覆膜支架,近端盡量固定于左鎖骨下動脈開口以遠的正常胸主動脈(有2例部分遮蓋左鎖骨下動脈開口),覆膜支架覆蓋應超過病變10 mm,防止內漏發生,遠端固定于病變以下主動脈。放置后再行主動脈造影以判斷封堵效果和其他破裂口的存在,手術成功退出輸送系統,檢查血管吻合口有無出血及同側足背動脈搏動良好后分層縫合切口。本組20例病人植入1枚血管支架,2例植入2枚覆膜支架。

1.3 結果 手術時間80 min～150 min,覆膜支架植入后即刻造影,所有病人降主動脈的撕裂口均封堵滿意。本組2例內漏反流微量,5例病人存在腹主動脈及其遠端的撕裂口,其中2例因破口直徑1 cm,血流較大,增加另一覆膜支架封堵獲得成功,其余腹主動脈裂口未處理。所有病人于術后20 min～75 min內拔除氣管插管,術后觀察8 h～12 h生命體征穩定,次日可下床活動,無發熱,無心、腦血管事件發生和肝、腎功能異常及手術相關并發癥。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 常規腹股溝區皮膚備皮、備血,術前6 h禁食,4 h禁飲,嗎啡15 mg、地西泮 10 mg肌肉注射,留置導尿管。

2.1.2 特殊器械、物品準備 血管阻斷鉗、動脈拉鉤、血管奔開器、電刀、5-0無損傷血管縫合線、呼吸機、麻醉機、覆膜血管支架等輸送裝置。吸引器、高壓注射器、心血管造影機、有創動脈血壓監測系統、覆膜血管支架等輸送裝置。

2.2 生命體征觀察 術后未清醒的病人去枕平臥、頭偏向一側。持續氧氣吸入,嚴密監測病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量、腹部癥狀及下肢血液供應情況等,15 min～30 min巡回并記錄1次,并繼續用硝普鈉微量泵入,控制收縮壓在100 mmHg～120 mmHg、心率70/min～80/min,根據血壓情況逐漸減少靜脈用藥劑量,改為口服降壓藥。覆膜支架的置入過程風險很高,血管內膜在急性期(2周以內)非常脆弱,單純導絲的放置就有可能產生新的撕裂或夾層破裂[3]。本組中無急性夾層破裂發生,但嚴密的生命體征監測是非常重要的。如懷疑有破裂應立即準備開胸手術治療。

2.3 疼痛觀察及護理 由于覆膜支架置入及球囊擴張,使支架與血管壁緊密貼附,術后病人有不同程度的腹脹、腹部鈍痛,在排除急腹癥的情況下,根據病人的具體情況及時準確應用止痛藥物。本組病人均不同程度地口服或肌肉注射止痛藥物,護士應密切觀察疼痛的部位、性質、程度。

2.4 股動脈切口部位的護理 由于術中股動脈切開,術后3 d開始換藥,隔日換藥1次,嚴格執行無菌操作,給予相應的抗生素預防感染。7 d拆線,保持切口敷料干燥無滲血,注意觀察患肢皮膚溫度、顏色及有無腫脹,指導病人咳嗽或排便時用手按壓切口處以防滲血。術后臥床24 h,避免穿刺部位出血、動脈夾層破裂及支架移位。

2.5 預防肢體活動障礙及血栓形成 由于支架可造成血管內膜受損有血栓形成的傾向,術后常規抗凝治療,須注意觀察下肢動脈搏動、血運等情況。指導病人對未行穿刺的肢體實施全關節活動鍛煉,而穿刺側肢體伸直6 h～8 h后床上輕微活動,避免肺栓塞的發生。

2.6 腔內隔絕術并發癥的防治 內漏是腔內隔絕術較嚴重的并發癥,內漏是指腔內隔絕術后從各種途徑繼續有血液反流入瘤腔的現象,可以導致AD繼續增大甚至破裂[4]。防止內漏發生主要在于對夾層口的準確判斷和定位,大部分輕微內漏可自行栓塞閉合。本組2例內漏反流微量,術后1月復查內漏消失。

2.7 健康指導 向病人說明堅持按醫囑服藥、定期測量血壓的重要性,并維持血壓在一定范圍內。有胸痛、腹痛或腰痛等情況時隨時就診。術后臥床1周,逐漸進行輕微的活動,飲食宜清淡,控制高膽固醇、高糖及含鈉高的食物攝入量,保持大便通暢,日常生活、工作中注意勞逸結合,于術后3個月、6個月、1年門診各復查1次。

3 討論

經皮覆膜血管支架置入技術的發展須聯合各相關專業專家,在一個結合多種影像學設備的導管室完成診斷、治療的所謂“一站式”手術,主要原理是將人工血管經遠端淺表動脈導入,利用支架的彈性擴張力將人工血管固定于病變兩端的正常動脈壁,通過封閉夾層裂口而使高速、高壓的動脈血流與擴張薄弱的動脈瘤壁隔絕,達到預防或治療夾層破裂的目的。手術操作簡單、創傷小、時間短、術后恢復快、并發癥較少。但由于國內開展這項手術較晚,圍術期的護理經驗相對缺乏。Eggebrecht等[5]認為,病人的術前一般情況與合并癥是影響預后的主要因素,因此術前對臨床病例要進行系統篩選,準確把握適應證。我們通過嚴密的臨床觀察發現:病人術后血壓得到較好的控制,胸痛緩解,主動脈真腔擴大、假腔縮小、遠端供血明顯改善,2例微量內漏反流者術后1月復查內漏消失。

[1]宋錦文,李彥豪,陳勇,等.DSA下經皮覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床應用[J].臨床放射學雜志,2008,27(4):522-524.

[2]黃連軍,孫立忠,朱俊明,等.覆膜血管內支架置入治療胸主動脈夾層[J].中華心血管病雜志,2004,32(2):141-143.

[3]Kato N,Shimono T,Hirano T,et al.Midtem results of stent-graft repair of aortic dissection with descending tear:T he complicationspecific approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124:306-312.

[4]景在平,吳慶華,王仁華,等.主動脈夾層的診斷和腔內隔絕術應用指南(初稿)[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):129-133.

[5]Eggebrecht H,Herold U,kuhnt O,et al Endovascular stent-graft repair of aortic dissection:Deteminants of post-interventional outcome[J].Eur Heart J,2005,26(5):489-497.