淺議醫療事故鑒定中的若干問題

楊金年

衛生行政管理部門以及醫務工作者均主張應用《醫療事故鑒定制度》和《醫療事故處理條例》來處理醫療事故。醫療事故的特殊性主要是醫患之間信息不對稱所導致,而彌補的辦法主要是通過第三方鑒定。雖然在法律適用上,醫療事故一般以民事法律規范為主體,但醫療事故的鑒定應當有專門立法。醫療事故鑒定也因此存在很多復雜的矛盾,在具體的案件中,應當充分考慮造成醫療事故醫療單位的性質、我國的醫療體制和醫學專業技術的特殊性。如果在具體案件中不考慮這些因素,顯然也是不公正的。我國目前醫療技術鑒定制度存在諸多弊端,對此改革的呼聲一直很高。鑒定制度對醫療事故的鑒定做了較詳細論述,當前,爭論的焦點主要集中在鑒定的主體、鑒定的程序與鑒定的內容上。以下分別論述。

1 鑒定的主體問題

根據《醫療事故處理辦法》的規定,我國醫療事故法定鑒定機構是醫療事故鑒定委員會,該委員會由有豐富的臨床經驗、相關專業的權威、作風正派的主治醫師、主管護師以上醫務人員和衛生行政管理干部組成。省、自治區、直轄市級鑒定委員會可以吸收法醫參加。鑒定委員會這種機制存在許多弊端,主要表現如下:(1)鑒定人員結構不合理。鑒定委員會的組成人員主要由衛生行政部門指派,由醫療人員組成。這種人員結構明顯違背法理,即糾紛應由中立的第三方裁判。醫療人員與衛生行政機構與醫療單位有千絲萬縷的聯系,在鑒定過程中可能會有意無意地偏袒醫方,將某些本應屬醫療事故的事件鑒定為非醫療事故。(2)鑒定機構為非官方性質。由于鑒定機構既非司法鑒定部門,又非行政機構,使鑒定結論的性質不清,從而當鑒定結論一旦作出,患方無法依據現行的法律制度提起訴訟。

面對這種鑒定主體,公眾與學者提出了許多改進意見,有兩種比較有代表性的意見:其中一種為漸進式,即保持現有的鑒定體制基本不變,僅在人員組成、隸屬關系上做調整,如吸收法醫、人大代表進入鑒定機構,改變醫療事故技術鑒定委員會與衛生行政機關的隸屬關系,建立鑒定員名冊制度;引進醫療事故鑒定的監督機制等。另一種為突變式,即從根本上改變現行鑒定體制,取消醫療事故鑒定委員會,將醫療事故鑒定納入現有的司法鑒定體制之下,即通過衛生部門與司法部門的考核,將某些條件比較好的醫療機構賦予事故鑒定資格。當醫療糾紛發生時,由法院或醫患雙方啟動鑒定程序。比較二者,筆者贊同后一種意見,理由在于:(1)為確保鑒定結果的公平、公正,實施鑒定的主體即鑒定機構應當處于中立的地位。而現行的鑒定機構因種種原因無法保持中立,或者雖保持中立但由于它與醫療機構的關系而使人們懷疑它的中立地位。司法鑒定機構的地位中立,在客觀上有利于鑒定結果的公平、公正。(2)現行的鑒定機構使鑒定結論性質不清,與民事訴訟制度不協調,僅對其微調不解決問題。而借用司法鑒定體制可以從根本上解決這一問題。(3)由司法鑒定機關進行醫療事故鑒定有利于理順各種關系。從某種意義上說,醫療事故的鑒定不應當屬政府行政機構職權范圍內的事務,衛生行政部門是行政機關,它的任務在于對醫療單位進行日常的行政管理,根據醫療鑒定的結果對醫療事件進行處理,所以應當將醫療鑒定機構從政府機關中剝離出來。(4)有利于節省社會資源。如果有司法鑒定機關進行醫療事故鑒定,可以節省大量的人力、物力,減少資源浪費。但是,由司法鑒定機關進行醫療事故鑒定也有不足之處,其中最大的反對意見認為醫療事故鑒定有其特殊性,司法鑒定無法勝任。

2 鑒定的程序問題

現行的一般鑒定程序是:鑒定委員會在接到有關單位或部門的申請后,進行調查研究工作,認真審閱有關資料,廣泛聽取各方面的意見,醫療單位提供的資料要完整,情況要真實,要有全部原始病歷、報告等資料,要有患者家屬的陳述意見、尸檢報告以及關于糾紛和爭議的綜合調查報告。鑒定委員會在全面掌握各種資料的基礎上,再走公證程序,從當地醫療專家庫中隨機抽選出非醫療事故相關單位的專家名單,按名單請專家參加鑒定會。除隨機抽取的鑒定委員會成員外,可以根據需要邀請醫療單位的有關領導、患者單位領導列席會議。在會上,知情人以及患者家屬介紹情況,再由鑒定委員會人員詢問有關問題,核對各種資料、報告等,查清后,鑒定委員會以外的人員全部退席,然后進行病歷分析,形成書面鑒定后,再予以公布。

這種醫療事故鑒定的程序存在一定的問題。以事實為依據來衡量,我國的各級醫療事故鑒定委員會的工作絕大多數是認真的,鑒定結論絕大多數也是客觀、公正的,但是由于我國醫療事故鑒定的相關制度建設還不完善,醫療事故鑒定當中也存在一些問題,影響了對患者及其家屬合法權益的有效保護。據衛生部統計,群眾來訪中屬醫療糾紛、醫療事故問題的占來訪總數的 60%左右,其中有半數是對鑒定結論不服。這種鑒定的程序在筆者看來,主要存在以下幾個弊端:(1)過分依賴醫院出具的書面資料,給了醫院資料做假,程度減輕的柔性發揮空間;(2)不能對事故發生的時間、空間、環境有具體的認識,對患者的身體和心理的特異性缺乏全面認識的渠道。所以,應當給專家一個具體,全面的評判與決策基礎,對當前的鑒定程序進行改進,比如增加專家實地調研、深入一線調查分析的程序。

3 鑒定的內容問題

目前的醫療事故的鑒定,主要是鑒定某一醫療事件是否屬醫療事故,這與我國的司法實踐、《民法通則》和《民事訴訟法》的規定不一致。根據我國法律規定,即使醫療差錯也應承擔法律責任,所以對醫療差錯也應鑒定,同時,不僅應作出是否屬醫療事故的結論,而且應當全面、具體,對具有法律意義的事實要件,如違反義務的行為、損害后果、因果關系等方面作出鑒定。雖然對該問題的探討不多,但醫療事故鑒定的問題確實十分重要,所以在衛生法學會年會上有學者提出對該問題進行討論。對此,筆者提出應對如下事實作出鑒定:(1)有無損害后果的事實。應當將損害結果與醫療措施、醫療風險、疾病的自然發展進行區分。(2)醫方有無違反醫務規章、醫療慣例等法定義務或約定義務的行為;患方有無違反義務的行為;第三人有無違反義務的行為;其他相關事實。(3)造成損害后果的原因有哪些。(4)醫方違反義務的行為在致害原因中占多大比例。

綜上所述,無論是在鑒定的主體、鑒定的程序與鑒定的內容上,我國醫療事故的鑒定還有很多改進的空間。