腰椎間盤(pán)源性疼痛的診斷及治療進(jìn)展

李俊寬,張玉濤

腰椎間盤(pán)突出癥系腰椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出等刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致的綜合征候群,是部隊(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病。部隊(duì)官兵通常訓(xùn)練強(qiáng)度高、運(yùn)動(dòng)量大,腰椎間盤(pán)長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)荷,導(dǎo)致腰椎間盤(pán)退變,加之對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足和治療條件受限,通常得不到及時(shí)有效的治療和恢復(fù),使得腰部反復(fù)勞損,從而增加了患病的概率。腰椎間盤(pán)源性疼痛指椎間盤(pán)退變后其內(nèi)疼痛感受器接受疼痛刺激信號(hào)后所產(chǎn)生的嚴(yán)重下腰痛。由于對(duì)這種疼痛的病理生理、神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制等缺乏足夠的認(rèn)識(shí)以及缺少客觀的檢查指標(biāo),如何判斷疼痛來(lái)源并給予恰當(dāng)治療一直存在爭(zhēng)議。本文就該類(lèi)疾病的診斷及治療作一綜述。

1 發(fā)病原因與病理生理

前屈、過(guò)度的軸向負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)、吸煙等是椎間盤(pán)源性疼痛的常見(jiàn)原因。其發(fā)病機(jī)制是破裂的纖維環(huán)脫落組織刺激產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,脫落組織刺激釋放出具有致痛特性化學(xué)介質(zhì),引起根性神經(jīng)痛,無(wú)菌性炎癥刺激或者突出的髓核直接壓迫神經(jīng)根或硬膜囊直接壓迫所致周?chē)M織及神經(jīng)根水腫,均可使神經(jīng)根損傷,形成繼發(fā)性神經(jīng)根損害[1,2]。目前認(rèn)為椎間盤(pán)源性疼痛主要包括 3部分:即腰椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、退行性椎間盤(pán)病變和節(jié)段性不穩(wěn)定。這 3種病理狀態(tài)均集中表現(xiàn)在椎間盤(pán),所引起的臨床癥狀主要是腰痛,有時(shí)伴有下肢放射性疼痛。椎間盤(pán)退變導(dǎo)致疼痛主要有兩大機(jī)制:一是由于退變導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂、松弛,破壞了椎間盤(pán)的穩(wěn)定性,使椎間盤(pán)出現(xiàn)一些異?；顒?dòng),導(dǎo)致痛覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械性刺激而引起疼痛;另一方面,椎間盤(pán)組織在退變過(guò)程中可以釋放出大量化學(xué)介質(zhì),如前列腺素、白介素等細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子可以對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)性刺激,導(dǎo)致疼痛[1-3]。在椎間盤(pán)退變的過(guò)程中,痛覺(jué)神經(jīng)末梢受到來(lái)自退變組織的機(jī)械性和化學(xué)性刺激,是椎間盤(pán)退變產(chǎn)生疼痛的病理學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

2 椎間盤(pán)源性腰痛的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

腰椎間盤(pán)源性疼痛多發(fā)生在 20～50歲之間,絕大多數(shù)患者有比較明確的腰部勞損病史。臨床表現(xiàn)為L(zhǎng) 4-L 5、L 5-S 1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛;活動(dòng)后,尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重,不能久坐、久站,坐位癥狀重于站位,咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重,癥狀一般易反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)月以上。體征:患者腰部屈 -伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)時(shí)伴有疼痛,疼痛嚴(yán)重時(shí)致活動(dòng)受限;腰椎和椎旁的壓痛點(diǎn)有時(shí)不明確;直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性;神經(jīng)系統(tǒng)查體多為正常;肌力減弱、感覺(jué)障礙、反射變化極為少見(jiàn)。

2.2 影像學(xué)檢查

由于椎間盤(pán)源性下腰痛綜合征客觀體征極少,又無(wú)特異的生化指標(biāo),因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù)。

(1)常規(guī) X線(xiàn)檢查,包括正位、側(cè)位、屈 -伸側(cè)位、斜位片,可顯示椎間隙變窄、椎體后骨贅增生、終板硬化,有時(shí)在椎間隙可見(jiàn)“真空”現(xiàn)象。屈伸動(dòng)力像除該間隙有節(jié)段性不穩(wěn)定外,通常活動(dòng)范圍略小于正常。

(2)C T平掃多無(wú)特異表現(xiàn),可以顯示側(cè)隱窩狹窄;當(dāng)椎間盤(pán)內(nèi)有“真空”現(xiàn)象時(shí),C T也可以更清楚地顯示。

(3)退變的椎間盤(pán)在MR IT 2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào),但椎間盤(pán)信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ?jiàn)的,因而除非出現(xiàn)在青年人中,否則無(wú)特殊意義[4]。MR I檢查能夠清楚地顯示髓核及纖維環(huán)發(fā)生的脫水變化,主要表現(xiàn)為T(mén) 2WI像椎間盤(pán)內(nèi)信號(hào)降低,軸位像有時(shí)可見(jiàn)纖維環(huán)中的裂隙,但與無(wú)癥狀的椎間盤(pán)退變難以鑒別。

(4)椎間盤(pán)造影在顯示間盤(pán)退變和突出方面比 M R I有更高的精確性和敏感性[5,6],椎間盤(pán)造影更重要的意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn),即疼痛復(fù)制。因此,椎間盤(pán)造影是目前較為可靠、客觀的診斷方法,是診斷椎間盤(pán)源性下腰痛的主要方法。在進(jìn)行椎間盤(pán)造影時(shí)應(yīng)注意 3個(gè)方面:椎間盤(pán)內(nèi)部的形態(tài)影像、椎間盤(pán)內(nèi)造影劑的注入量以及注射時(shí)患者的疼痛反應(yīng)。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為判斷間盤(pán)作為疼痛來(lái)源應(yīng)滿(mǎn)足 3個(gè)條件:①造影顯示間盤(pán)結(jié)構(gòu)上有退變;②誘發(fā)痛與平時(shí)類(lèi)似或一致;③至少有 1個(gè)陰性對(duì)照間盤(pán)。

2.3 腰椎間盤(pán)源性下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前椎間盤(pán)源性下腰痛尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為須滿(mǎn)足下列條件[5]:(1)有或無(wú)外傷史,癥狀反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間超過(guò) 6個(gè)月;(2)有上述典型臨床表現(xiàn);(3)C T椎間盤(pán)造影陽(yáng)性或MR I表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號(hào)降低,纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。

3 預(yù)防措施及治療

3.1 預(yù)防措施

訓(xùn)練前及訓(xùn)練中,應(yīng)積極開(kāi)展訓(xùn)練傷防護(hù)知識(shí)教育,做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng),增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),并注意加強(qiáng)安全保護(hù)措施。避免不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法,以免造成腰椎的過(guò)度運(yùn)動(dòng)和勞損,避免在無(wú)保護(hù)措施、身體疲勞及傷病的情況下訓(xùn)練。加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督,出現(xiàn)損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)治療和充分休息,以免加重病情。

3.2 治療方法

3.2.1 保守治療

保守治療仍然是椎間盤(pán)源性疼痛患者首先考慮的治療措施。對(duì)疼痛程度不是特別嚴(yán)重、發(fā)病時(shí)間較短的患者可采取非手術(shù)治療的方法,且保守治療至少需要 3～6個(gè)月。方法包括臥床休息、牽引、按摩、口服藥物治療、佩戴腰圍、理療等。但仍有一些患者保守治療無(wú)效,需要手術(shù)干預(yù)。

3.2.2 微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)、椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法、椎間盤(pán)射頻消融術(shù)、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)等對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行減壓或去神經(jīng)支配,適用于椎間盤(pán)退變?cè)缙诶w維環(huán)完整性未完全破壞者。椎間盤(pán)射頻消融術(shù)是一種控制性組織消融方法。原理為應(yīng)用100 kHz射頻使組織內(nèi)的離子(K、Na等)形成等離子體,并將其加速,這種加速的等離子體將髓核組織內(nèi)的肽鍵打斷,形成元素和低分子氣體(O2、H2、CO2),這些氣體從穿刺通道逸出,從而達(dá)到減壓的目的。消融過(guò)程中僅產(chǎn)生 40℃的溫度,而在應(yīng)用另外一個(gè)程序進(jìn)行精確加熱(70℃)時(shí),膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮,髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮、固化,髓核的總體積縮小,降低椎盤(pán)內(nèi)的壓力,從而達(dá)到內(nèi)減壓的目的[7]。椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法是將特制的熱療導(dǎo)索經(jīng)皮穿刺進(jìn)入纖維環(huán)后部,經(jīng)過(guò)撕裂處然后加熱使熱能作用于病灶,其作用機(jī)制主要是滅活神經(jīng)末梢和炎癥介質(zhì)[11]。適應(yīng)證包括:癥狀超過(guò) 6個(gè)月,正規(guī)保守治療無(wú)效,神經(jīng)體檢無(wú)異常,MR檢查無(wú)脊髓受壓,病變節(jié)段椎間盤(pán)造影陽(yáng)性。2002年,Saal JA和Saal JS[8]對(duì) 58例接受椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法患者進(jìn)行了至少 2年的隨訪(fǎng),證明遠(yuǎn)期療效亦滿(mǎn)意。

3.2.3 手術(shù)治療

3.2.3.1 融合手術(shù)

椎間盤(pán)源性腰痛行融合手術(shù)的目的是椎間盤(pán)切除后通過(guò)融合達(dá)到穩(wěn)定腰椎、緩解疼痛癥狀。目前椎間融合術(shù)已成為治療椎間盤(pán)源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn),融合方式包括椎體間融合、后外側(cè)融合(ALIF、PLIF、TLIF)、360°融合。

前路椎體間融合可直接切除責(zé)任椎間盤(pán),消除疼痛來(lái)源,避免對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊騷擾,節(jié)段穩(wěn)定性好[9],前路椎體間融合的臨床滿(mǎn)意度文獻(xiàn)報(bào)道也不盡相同;隨著各種椎間融合器的問(wèn)世,ALIF被廣泛地應(yīng)用。由于沒(méi)有后方椎弓根系統(tǒng)等的支撐,易發(fā)生椎間融合器下沉,植骨塌陷、吸收,椎間高度丟失等并發(fā)癥。

后路腰椎融合術(shù)徹底去除退變間盤(pán)組織,提供前、中柱支撐,恢復(fù)脊柱生理弧度、椎間隙及椎間孔高度,并可行 360°融合,恢復(fù)纖維環(huán)和關(guān)節(jié)囊張力,通過(guò)“牽張 -壓縮”獲得即刻穩(wěn)定性[10]。其優(yōu)點(diǎn)是可以對(duì)退變的后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理,減壓徹底。因需經(jīng)椎管放置植骨塊或 cage對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)有牽拉,可出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)疼痛及腰背肌功能減退等;椎板切除后也可出現(xiàn)粘連、瘢痕形成。

椎間孔椎體間融合方法是經(jīng)椎間孔入路,保留了棘上、棘間韌帶、腰背肌肉附著點(diǎn)等后部結(jié)構(gòu),利于腰背肌康復(fù);僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié),對(duì)椎骨的完整性破壞相對(duì)較少;無(wú)須進(jìn)入椎管,避免了對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉,縮小了手術(shù)范圍。但TLIF對(duì)椎管內(nèi)病變無(wú)法處理,限制了其臨床應(yīng)用。

雖然椎間融合術(shù)能徹底清除間盤(pán)內(nèi)致痛因子,并最大可能地消除椎體間微動(dòng)的影響,穩(wěn)定椎體,使病變椎間盤(pán)免受應(yīng)力刺激,但融合手術(shù)仍然存在很大的爭(zhēng)議,主要原因是椎間盤(pán)源性腰痛治療發(fā)展至今,其手術(shù)指征及方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3.2 非融合手術(shù)

目前的非融合技術(shù)主要包括人工髓核置換術(shù)及人工椎間盤(pán)置換術(shù)。人工髓核置換術(shù)是通過(guò)部分、單純髓核置換重建椎間盤(pán)和脊柱的功能,在傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)后,在保留纖維環(huán)的基礎(chǔ)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂上植入人工髓核假體。它能提高或保持椎間高度,維持或恢復(fù)脊柱接近正常的運(yùn)動(dòng)功能,減輕椎間盤(pán)內(nèi)的應(yīng)力刺激,被認(rèn)為是治療椎間盤(pán)源性疼痛和恢復(fù)椎間盤(pán)功能的理想選擇[11]。手術(shù)適用于年滿(mǎn) 18歲,保守治療無(wú)效,脊柱后部結(jié)構(gòu)無(wú)異常的腰椎間盤(pán)源性疼痛患者。對(duì)椎間隙高度 ＜5mm,脊柱后部結(jié)構(gòu)異常(椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄,后纖維環(huán)嚴(yán)重破損等)、體重指數(shù)≥30的患者不宜采用這種手術(shù)。由于可以通過(guò)后路植入,故髓核置換通常與髓核摘除術(shù)或椎管減壓一起完成,因而有人認(rèn)為其臨床使用價(jià)值高于全椎間盤(pán)置換術(shù)。

由于椎間融合手術(shù)存在的諸多弊端,如何在治療疾病同時(shí)保留脊柱病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能是治療的發(fā)展方向,在該理念的引導(dǎo)下,人工椎間盤(pán)置換術(shù)得到開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。它可維持椎間隙高度和脊柱的活動(dòng)度,避免融合術(shù)的各種并發(fā)癥,使患者能盡早恢復(fù)日常活動(dòng),被認(rèn)為能替代脊柱融合術(shù)成為治療椎間盤(pán)源性疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法。Huang和 Sandhu[12]認(rèn)為,手術(shù)的適應(yīng)證為非手術(shù)治療無(wú)效,影像學(xué)上椎間盤(pán)有嚴(yán)重退變的表現(xiàn),椎間盤(pán)造影陽(yáng)性(鄰近椎間盤(pán)造影陰性作對(duì)照)的患者,禁忌證包括椎管狹窄、脊椎不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松等。由于是新興技術(shù),因此臨床病例較少,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效仍需觀察。

4 結(jié)語(yǔ)

椎間盤(pán)源性的下腰痛患者逐漸增多,診斷較為困難。多數(shù)椎間盤(pán)源性腰痛患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得滿(mǎn)意效果,但保守治療無(wú)效者如何進(jìn)行下一步治療存在不少爭(zhēng)議,微創(chuàng)治療療效仍難以確定。對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的開(kāi)放手術(shù)治療手段較多,椎體間融合盡管創(chuàng)傷大、合并癥多,但應(yīng)用歷史長(zhǎng),長(zhǎng)期隨訪(fǎng)療效確實(shí)。新的治療技術(shù)值得期待。

[1]Burke JG,Watson RW,Mclormack D,et al.Intervetebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].JBone Joint Surg Br,2002,84(2):196-203.

[2]Walsh T,Werstein J,SprattK,et al.Lumbar discography in normal subjects:a controlled prospective study[J].JBone Joint Surg(Am),1990,72(7):1081-1088.

[3]吳聞文,侯樹(shù)勛,李利 .腰椎間盤(pán)源性疼痛機(jī)理的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(21):1459-1162.

[4]Apill C,Bogduk N.High intensity zone:A diagnosis sign of painful lumbar disc on MRIJ[J].Br JRadiol,1992,65(773):361-369.

[5]Jeffery S,Fischgrund,David M.Diagnosis and treatmentofdiscogenic low back pain[J].Orthop Rev,1993,22(3):311-317.

[6]郭鈞,陳仲?gòu)?qiáng),郭昭慶,等.椎間盤(pán)源性腰痛的臨床特點(diǎn)與治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007,17(3):177-181.

[7]Lewis S.Percutaneous disc decompression using nueleoplasty[C].Nass Meeting of the Americas II.New York,2002:266-269.

[8]Saal JA,Saal JS.Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic low back pain:prospective outcome study with am inimum 22 year follow-up[J].Spine,2002,27(9):966-973.

[9]Enker P,Steffer AD.Interbody fusion and instrumentation[J].Clin Orthop,1994,300(1):90-100.

[10]Lee CK,Vessa P,Lee JK.Chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements[J].Spine,1995,20:356-361.

[11]Klara PM,Ray CD.Artificial nucleus replacement:c linical experience[J].Spine,2002,27(12):1374-1377.

[12]Huang RC,Sandhu HS.The current statusof lumbar total disc replacement[J].Orthop Clin North(Am),2004,35(1):33-42.