1例重癥SLE病人實施ICU護理的介紹

袁 麗,羅 玲,張玲會,劉 芳

系統性紅斑痕瘡(SLE)是一種原因未明、累及多系統及多器官的自身免疫性結締組織病。在各種內外因素作用下,機體免疫耐受性降低,淋巴細胞不能識別自身組織,引起自身免疫反應。受累的臟器包括皮膚與黏膜、關節與肌肉、漿膜、腎臟、心臟、肺、消化道以及神經系統、淋巴結、血液系統等,臨床表現取決于受損害部位。ICU(重癥監護中心,也叫重癥監護室)是最大限度地確保病人的生存及隨后生命質量而采取及時的高質量的和大量醫學監護的一種醫學監護模式,它實施搶救病人的成功率的高低與急癥搶救技術水平的高低和重癥監護兩個環節密切相關[1]。現將我科1例重癥SLE合并多器官衰竭病人實施ICU護理的體會總結如下。

1 病例介紹

病人,女,18歲,主因乏力,全身水腫10 d,顏面及雙手皮疹伴發熱3 d,面部蝶狀紅斑,口腔黏膜潰瘍,B型超聲示,雙腎彌慢性病變,生化提示:抗核抗體陽性,抗V-RNP抗體陽性,抗雙鏈脫氧核酸抗體陽性,給予甲潑尼龍沖擊治療14 d時,突然出現四肢抽搐,雙眼上翻,深度昏迷,大小便失禁。查體:體溫40℃,脈搏150/min,呼吸35/min,血壓110/60 mm Hg(1 mmHg=0.133 k Pa),雙側瞳孔等大等圓,直徑 3 mm,對光反射遲鈍,壓眶反射消失,頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音粗,可聞及中量濕性羅音。診斷:狼瘡性腦病、系統性紅斑狼瘡活動期、狼瘡性腎炎、癲癇大發作、肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水腫。治療給予:呼吸機輔助呼吸;糾正心衰;脫水利尿,防止腦水腫;大量激素沖擊治療;加強抗感染,同時給予抗病毒、抗真菌、化痰治療;鎮靜藥物治療;白蛋白治療、糾正水電解質紊亂。經上述搶救治療10 d,病人意識清醒,自主呼吸恢復,生命體征平穩,1個月后病人經環磷酰胺沖擊治療,無不良反應后出院。

2 護理

2.1 機械通氣的護理 保持病房溫度22℃～24℃,相對濕度50%～70%。氣道內霧化吸入和氣道內滴注濕化液。常用的濕化液有蒸餾水,0.9%氯化鈉注射液或稀釋的抗生素溶液,于吸痰后滴注2 m L～3 mL,每次滴注入量不超過5 mL,溫度為32℃～35℃。注意如濕化護理不當,也可產生不良反應,主要是干稠分泌物被濕化后體積膨脹,部分或完全堵塞較小的支氣管,影響通氣,表現為濕化或霧化后突然出現呼吸困難[2]。

2.2 氣管內吸痰的護理 吸痰過程,嚴密觀察病人呼吸,血氧飽和度(Sp O2)、呼吸、血壓、口唇顏色及痰液量、色、性狀,評估有無出現缺氧和氣道損傷等。機械通氣后極容易發生自發性氣胸,當SpO2不明原因下降時,應及時聽兩側呼吸音,如果一側呼吸減弱或消失。應立即通知醫生行胸片檢查,謹防氣胸發生。使用不超過氣管導管內徑1/2的吸痰管進行吸痰,可避免發生肺不張。限制吸痰持續時間在10 s～15 s,避免低壓力,低氧血癥,氣道內損傷和心率失常發生率,有顱內壓增高者吸痰時間間隔10 min以上,避免氣道抽吸引起平均顱內壓力和腦灌注壓力累積性升高。使用不超過200 mm Hg的負壓進行氣道抽吸可降低低氧血癥,肺不張和氣道損傷發生率。盡可能淺吸引,與淺吸引相比,深吸引所致的Sp O2下降,收縮壓升高,脈搏增快,黏膜出血幾率較高。

2.3 中心靜脈置管的護理 牢固固定:用縫線和透明敷料雙固定,防止滑脫。開放靜脈前必須先抽回血,確定導管在靜脈內,方可輸液或推注藥液,輸注高滲液后,用等滲溶液沖洗導管防止堵塞。輸液時不可滴完:由于導管進入上腔靜脈,病人呼吸時可能產生負壓,因此,輸液時不可滴完,防止氣栓進入靜脈直至心臟。輸液完畢,用肝素鈉溶液封管。嚴防感染:中心靜脈置管的感染可能造成嚴重的后果,必須嚴加防范,每次脫開導管接口時,必須用碘伏棉簽消毒導管口,覆蓋穿刺部位的透明敷料貼定期更換(一般為3 d),如用無菌紗布覆蓋則需每班更換,有滲血、滲液時立即更換,一般置管不超過2周,拔管時做導管尖端微生物培養。

2.4 胃管的護理 由于應激產生機體缺血缺氧可造成機體多器官損害,胃腸黏膜尤其敏感,缺血缺氧造成局部組織乳酸蓄積,造成黏膜損傷,發生細菌移位。該病人留置胃管,可以有效防止胃腸菌群失調,增強胃腸生理功能。每次注入食物時,應先抽吸胃內容物,判定胃管是否在胃內,方可注入。先吸痰再灌食,以免引起嘔吐或嗆咳。食物溫度為38℃～40℃,不宜過冷或過熱,以每次100 m L逐漸加至每次200 m L,間隔時間大于2 h,如無不良反應,再加量,可增至每日6次～8次。鼻飼用物24 h更換消毒。觀察胃內容物的顏色,性狀,警惕上消化道出血。不合作的病人約束上肢防止胃管拔出。

2.5 糾正心力衰竭的護理

2.5.1 床旁心電監護 快速監測中心靜脈壓(CVP),肺動脈楔嵌壓(PAWP)、心律、心率。如CVP低于6 cmH 2 O(1 cmH 2O=0.098 k Pa)時,表示血容量不足,需加快輸液。CVP>12 cmH2O～15 cmH2O,需控制滴速。當PAWP<8 cm H2O時,表明血容量不足,需擴容治療,當>20 cmH2O則表明左心功不全,當 26 cmH2O～30 cmH2O,常有重度肺淤血,當>30 cmH2O常發生肺水腫。

2.5.2 維持血壓 補充血容量后血壓仍不升,而PAWA和心排出量正常時,可用5%葡萄糖溶液+多巴胺,間羥胺靜脈滴住,使收縮壓維持在90 mmHg～100 mm Hg,以保證重要器官的血流灌注,如經上述處理后血壓仍不升,而PAWP增高,心排出量低或四肢厥冷并有發紺時,應做好應用血管擴張劑的準備。

2.5.3 強心利尿劑的使用 毛花苷C 0.4 mg緩慢靜脈推注,并注意洋地黃中毒反應。利尿劑首選呋塞米,因為呋塞米對腎臟有直接擴血管作用而促進利尿,可減低肺毛細血管壓力,減輕肺水腫和呼吸困難。呋塞米的劑量可根據肺水腫的嚴重程度,病情需要給,必要時可重復給,但注意避免利尿過度,使左室充盈壓下降過低,心排出量下降等致低血壓或低血鉀,誘發心率失常或洋地黃中毒。控制液體量、滴速,準確記錄24 h出入量。

2.6 腎功能監測 每日化驗腎功能+電解質,了解血肌酐及血尿素氮情況。留置尿管,監測尿量,尿量<30 mL/h,提示腎血流不足,尿量<20 mL/h,在血容量已基本補足的情況下提示急性腎衰竭。

2.7 密切觀察病情變化 密切觀察病情變化,一旦發生異常情況,立即報告醫生。體溫升高與狼瘡活動,合并感染的關系甚為密切[3]。高熱能使腦損害加重,必須及時物理降溫。不宜用退熱藥及冬眠療法,以避免出血,呼吸抑制等副反應。觀察病人意識、瞳孔,保持病室安靜,避免人員探視,以免誘發癲癇發作。抽搐時將頭偏向一側,口中放牙墊,以防止舌咬傷,勿用力按壓肢體,防止骨折,皮膚及軟組織擦傷或皮下出血,迅速用安定等藥物控制癲癇。

2.8 并發癥的預防護理

2.8.1 預防感染 SLE病人長期大量糖皮質激素和免疫抑制劑,均可誘發感染,加之此病人有氣管切開深靜脈置管等多種侵入性操作,嚴格控制感染尤為重要。保持病室清潔,空氣新鮮,每日紫外線消毒病室 2次,每次20 min～30 min。床頭柜、床、門檻用0.2%過氧乙酸或0.05%有效氯每日擦拭1次。醫務人員戴無菌手套、口罩,專人護理。口腔護理每日4次,真菌感染時可用1∶10 000真菌素液清潔口腔,會陰部護理每日4次;加強皮膚護理,每日溫水擦洗全身,按壓受壓部位,保持床鋪清潔干燥,避免機械性刺激。吸痰管每次更換,濕化瓶蒸餾水及傷口敷料每日更換。定期做痰、尿培養,選用敏感抗生素,防治感染。靜脈滴注免疫球蛋白,增加機體抵抗力。

2.8.2 防治腦水腫 抽搐、發熱均可加重誘發腦水腫,故對高熱病人應積極物理降溫[4],避免應用對腎臟、消化道或血液系統有損害的非甾體抗炎藥。已有腦水腫者,積極脫水降壓,若腎臟損害嚴重,不宜用甘露醇,可用呋塞米和50%葡萄糖交替靜脈推注。觀察病人意識、血壓、瞳孔等可間接反映腦水腫的程度。此外,還要有效的控制血壓,可用5%葡萄糖50 mL+烏拉地爾持續泵入,根據血壓調滴數。

2.8.3 防治應激性潰瘍 一旦發現出血應及時給予止血劑和胃黏膜保護劑。

2.8.4 皮膚護理 由于心腎功能受損,病人嚴重水腫,皮膚易發生感染。所以保持床鋪清潔干燥、平整,2 h翻身1次,受壓部位墊海綿墊,可用翻身床、氣墊床,減少肌肉注射和皮下注射。每日用30℃左右水清潔皮膚,避免使用刺激性肥皂,對于皮膚紅斑處用紗布濕敷,有炎癥時局部使用皮質類固醇軟膏,以抑制炎癥反應。SLE病情錯綜復雜,變化快,且該病人多種器官衰竭,隨時有生命危險,我們對其進行重癥監護,搶救生命到延續生命支持,再到病情平穩出院,體現了重癥監護的重要性。重癥監護是急救護理的一個重要部分,如何快速、高效的救治各類危重病人,其重要性越來越受到人們的重視,并顯示出他的生命力和發展前景。

[1] 張波.急救護理學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2004:36.

[2] 楊曉霞,趙光紅.臨床管道護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:2.

[3] 徐玲.甲基強的松龍與環磷酰胺雙沖擊療法治SLE腦病護理[J].泰山醫學院學報,2007,28(10):820-821.