孕婦妊娠期骨健康狀況及管理模式1)

景建玲,夏海鷗

骨骼是支撐人體的重要結構。骨質疏松癥是最常見的全身性骨代謝病,它以骨量減少,骨組織的顯微結構發生改變(以松質骨骨小梁變細、斷裂、數量減少,皮質骨多孔和變薄為特征),以致骨的脆性增高,易發生骨折。人的骨密度在20歲～30歲達到峰值,而此時絕大多數婦女有機會經歷妊娠。由于妊娠造成的骨礦消耗可能會影響絕經前骨量的積累和圍絕經期的骨丟失[1]。妊娠期骨質疏松作為其中的一類,雖然發病率較低,但由于孕婦這個人群的特殊性,其造成的后果也是相當嚴重的。因此,孕婦的骨健康及有效的管理因其影響婦女的即時及長遠的健康而應引起足夠的重視。現就孕婦妊娠期骨健康狀況及其管理模式綜述如下。

1 妊娠期骨健康現況

1.1 妊娠期骨質疏松發病機制 妊娠是胚胎在母體內發育成長的過程。妊娠期間孕婦除維持自身營養平衡外,還要保證胎兒的生長發育需要,同時為分娩和產后哺乳做好營養儲備。從胚胎發育成一個身長50 cm左右、體重3 kg以上的新生兒,其中鈣是其不可缺少的重要礦物質之一[2]。妊娠期孕婦對鈣的生理需要量相比非妊娠期成倍增加,除了承擔自身對鈣的日益增長的需要外,還要為胎兒骨骼的形成提供30 g左右的鈣,這些鈣80%是在孕中晚期積累的[3]。胎兒生長所需的鈣完全來源于母親,通過胎盤的主動轉運供給胎兒。隨著妊娠晚期胎兒鈣化速度增快,鈣的轉運速率也明顯增加[4]。據調查,我國居民人均熱能日攝入量已達到9 740 kJ,蛋白質68 g,基本滿足人體的需要,但是鈣營養卻相對不足,孕婦鈣營養的缺乏就更加嚴重[5]。母體鈣攝入不足時,可動員骨鈣來維持鈣從母體向胎兒的轉運,造成母體骨量丟失,嚴重者形成骨質疏松。妊娠期骨質疏松主要與鈣和維生素D等營養素相對不足、內分泌的改變和妊娠狀態有關[6]。

1.2 妊娠期骨質疏松的發病率 妊娠期間,胎兒對鈣等營養素的需求相對于母體呈“掠奪性”現象[7]。至分娩時,孕婦骨鈣丟失可達8%～10%[8]。婦女妊娠期的骨量降低,還可導致峰值骨量偏低,增加了絕經后發生骨質疏松的危險,影響婦女的終身健康[9]。盡管妊娠期骨質疏松發病率的大規模人群調查數據尚不清楚,但資料表明,我國75%的婦女鈣攝入不足,僅為日鈣推薦量的一半,推測妊娠期骨質疏松是極其常見的[6]。

1.3 孕婦骨健康狀況的相關研究 由于孕婦妊娠期骨健康不僅影響自身,而且會給子代造成影響,因此近年來對妊娠期骨健康的關注越來越多,對該問題的研究也逐漸增多。張俊杰[10]報道1例妊娠期骨質疏松案例,病人孕6個月時出現雙側髖部疼痛、行走困難,診斷為妊娠期骨質疏松。楊建波等[8]對廣州地區170例不同孕期孕婦應用超聲骨密度測定儀測量跟骨骨密度(BMD),發現不同孕期的孕婦BMD較正常健康非孕期婦女明顯下降,且孕周與BMD之間呈明顯負相關。劉華平等[11]研究發現,妊娠期脛骨超聲速率低于非妊娠婦女,隨妊娠進展而逐漸下降,脛骨超聲速率下降2%～3%。陳海蘭等[12]對舟山海島1 069名妊娠晚期婦女骨密度的監測分析發現,36.58%的孕婦骨礦物含量減少,其中1.4%達到診斷骨質疏松癥的標準。王琴琴等[13]對上海不同孕期婦女的研究發現,隨著孕周增加,骨超聲傳導速度(SOS)呈下降趨勢,產后6周顯著低于同期非妊娠婦女。綜合各地的研究結果,可見孕婦妊娠過程可以導致骨鈣丟失,這種丟失隨妊娠周數的增加而逐漸加重。

2 妊娠期骨健康的管理

妊娠期骨健康狀況與鈣和維生素D等營養素相對不足、內分泌的改變和妊娠狀態有關。其中妊娠狀態以及妊娠時內分泌的改變是不可控因素,因此,對于孕婦妊娠期骨健康的管理主要應從增加鈣和維生素D等營養素的攝入量入手。

2.1 營養管理內容

2.1.1 提高膳食鈣和維生素D含量 鈣是構成骨骼的主要物質,攝入充足的鈣可以減少母體骨鈣動員和保證胎兒骨骼發育。我國傳統膳食模式以植物性食物為主,植物的含鈣量不高而且影響鈣吸收,鈣磷比例不當、奶制品消費量低等都是我國居民低鈣的原因[14]。隨著經濟的發展,我國孕婦的營養水平有了很大的改善,但是鈣的攝入與推薦攝入量相比仍然存在很大差距。賴建強等[15]以2002年中國居民營養與健康狀況調查數據為研究背景,比較了城鄉孕婦膳食和營養素攝入以及健康狀況,鈣的平均攝入量城市為434.0 mg,農村為362.4 mg,僅為中國居民膳食營養素參考攝入量(DRIs)的32%～40%。鄒淑蓉等[16]對上海市參加新中國成立以來我國三次大規模的全國營養調查結果進行比較,結果顯示每日人均鈣的攝入量1982年為624.0 mg,1992年為501.5mg,2002年為606.5mg,基本沒有改善,甚至在平均攝入量上略有下降。推測育齡婦女在原來鈣攝入不足的基礎上妊娠發生鈣缺乏的幾率就更大。譚潔等[17]研究結果顯示,妊娠中晚期孕婦膳食鈣的攝入量與骨超聲衰減有非常密切的關系。面對如此嚴峻的形勢,醫護人員和營養工作者必須大力加強含鈣豐富飲食知識的宣教。伍漢文[18]在《口服鈣劑的合理應用》中強調,鈣的供給應盡可能取之于食物。奶及其制品是鈣的良好來源,不但含鈣量豐富且吸收率高。此外,小蝦皮、海帶、豆類及制品、各種瓜子和某些硬果類、蔬菜含鈣量也較為豐富。含維生素D豐富的食物有海魚、肝臟和奶油、奶酪等。

2.1.2 補充鈣劑 目前,很多學者提倡人體需要的營養素應主要由食物供給,在食物無法足量供給、消化功能障礙、吸收利用率低以及生理需要量增加等情況下,才輔以營養素補充劑。當孕婦膳食鈣無法滿足需要時,可加用鈣劑。張茂祥等[19]研究顯示,孕中晚期補充鈣劑的孕婦產后骨密度顯著高于未補充鈣劑的孕婦。劉華平等[11]研究也發現,妊娠服鈣劑組骨密度顯著高于未服鈣劑組。選擇鈣劑時盡量選擇鈣含量高、吸收率高的鈣劑。

鈣劑在營養學中屬閾值物質,在一定范圍內,攝入量低時吸收率高,攝入量高時吸收率低[2]。因此,補充鈣劑應適量,而非越多越好。對于日常活動少、日照時間短的孕婦,也可在選用含維生素D的鈣劑或服用鈣劑的同時加用維生素D,以促進鈣劑的吸收[20]。服用時間以清晨和睡前為佳,因為人的血鈣水平在后半夜和清晨最低[21]。也有學者提出間斷服用更合理,建議服用鈣劑2個月,間歇1個月,再重復用鈣[18]。

2.2 營養管理形式

2.2.1 定期產前檢查 我國目前實行的產前檢查是從確診早孕開始,妊娠28周前每4周檢查1次,28周后每2周檢查1次,36周后每周檢查1次,高危者酌情增加產前檢查次數[22]。2002年WHO提出了一個新的產前檢查模式并在許多發達國家和發展中國家試行[23],非高危孕婦在孕 12周、16周、32周、38周進行產科檢查,雖然減少了產科檢查次數,但增加每次檢查的時間,使孕婦接受更多的產前保健信息和健康教育。在產前檢查項目中,子宮底高度及腹圍、B超胎兒雙頂徑、股骨長度等檢測項目能輔助判斷胎兒骨骼發育情況,但對于母體骨健康狀況尚缺少相關檢查項目。

2.2.2 孕婦學校 隨著人們對優生優育知識要求日益提高,讓準父母了解和掌握妊娠分娩的自我保健知識,提高自我監護能力,孕婦學校的開展已經成為產科工作的核心[24]。孕婦學校是目前許多產前門診采取的一種健康管理模式,在對孕婦的調查中,有95.7%的人認為有必要或很有必要開辦孕婦學校[25]。內容包括一些妊娠分娩的基本知識、孕期的營養保健知識等,參加孕婦學校學習前后孕婦掌握各項知識情況比較有顯著差異,也可有效降低孕期常見病和剖宮產率,幫助孕婦安全度過孕產期[26]。但目前的孕婦學校在孕期營養保健的指導方面還缺乏富鈣營養特異性指導。

2.2.3 專家專題講座 通過對門診孕婦健康教育需求調查分析顯示,開展專題講座和醫護人員講課在眾多形式中排在前兩位[27]。可見,醫護人員及營養工作者的宣教是孕婦及其家人最為信賴的信息來源。

2.2.4 宣教方式 一般以授課或口頭教育為主,輔以書面和錄像教育,幫助孕婦強化知識。宣教手冊方便孕婦在家自己查詢學習,但不足之處是信息的單向傳遞,孕婦只能被動接受,缺乏與醫護人員的交流和互動。

2.2.5 個體化教育 孕期營養和妊娠結局之間的關系復雜,強調孕期堅持評估孕婦的日常膳食并進行個體化營養指導是極為必要的。王瓊等[28]根據孕婦經濟條件、飲食習慣,結合中國營養學會對不同孕期孕婦推薦的每日膳食營養素供給量標準,有針對性地制訂個體化膳食方案,使妊娠中后期胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長度指標明顯優于非指導組,孕婦血紅蛋白顯著高于非指導組,證實個體化的營養指導是有效的營養管理模式。該研究的不足之處是未將各營養素指標量化,指導缺乏科學數據的支持。近年來,隨著計算機技術的發展,各種營養軟件相繼被運用到圍生期保健中[29]。利用營養軟件,可快速分析出膳食所包含營養素的種類和量,幫助醫護人員了解孕婦膳食營養狀況,制定個體化的干預方案。由于個體化膳食指導針對每位孕婦的具體情況而定,孕婦易于主動配合,使妊娠期體重調控效果明顯,不良妊娠結局明顯減少[29]。

3 小結

在孕婦妊娠期營養和管理狀況日趨完善的同時,骨健康教育中還存在一些問題和挑戰。妊娠期間的骨健康問題往往到孕婦出現自覺癥狀后才到醫院就醫,且與峰值骨量降低有關的骨質疏松可能到老年期才會出現,因此與骨健康相關的檢查項目并沒有納入到孕婦產前檢查常規中,導致早期預防的忽略。另外,計算機營養軟件的應用還未普及,在此基礎上針對個體飲食習慣的營養指導都是產科護士急需面對的問題。

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