免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥 11例臨床觀察

翁春嵐

(遵義醫(yī)學(xué)院附院血液內(nèi)科,貴州 遵義 563003)

免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP)表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少,骨髓增生不低,骨髓中可測(cè)及未成熟血細(xì)胞的自身抗體,對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白治療有效。將 IRP從其他全血細(xì)胞減少性疾病中區(qū)分出來,有利于對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。現(xiàn)將我院近兩年收治的 11例免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥作回顧性分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 8月至 2009年 8月我院共收治 11例免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)報(bào)道[1]),其中男性 7例,女性 4例,年齡 18-62歲(中位年齡 38歲)。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的貧血表現(xiàn),同時(shí)合并有皮膚黏膜出血者 2例,血尿 1例,合并不同程度感染者 3例(肺部感染 2例,上呼吸道感染 1例),皮膚鞏膜黃染 1例,全身散在皮下結(jié)節(jié) 1例。

1.3 血常規(guī) WBC＜2.0×109/L 6例,＞2.1×109/L 5例;Hb 30-60 g/L 6例 ,61-90 g/L 3例,91-110 g/L 2例;PLT＜20×109/L 1例,(21-49)×109/L 5例,50×109/L以上 5例;網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.5%-1.5%7例,＞1.5%4例。

1.4 骨髓象 增生活躍至明顯活躍 8例,減低3例。巨核細(xì)胞 0-6個(gè) 5例,7-35個(gè) 4例,35個(gè)以上 2例(均可見成熟停滯現(xiàn)象)。其中 2例紅系可見形態(tài)異常,表現(xiàn)為大小不一,有巨幼樣變,有雙核幼紅細(xì)胞,嗜多色性紅細(xì)胞。2例粒系可見核左移,中毒顆粒、空泡形成。NAP積分 ＞100分 7例,正常 3例 ,陰性 1例 。

1.5 免疫學(xué)檢查 8例查風(fēng)濕十二項(xiàng)、抗核抗體、類風(fēng)濕因子均陰性,1例 T3、T4增高,TSH明顯減低。所有患者均查血沉,增快 8例(72.7%),3例正常。7例患者查 CD4/CD8,降低至倒置 4例(57.1%),正常 3例(42.8%)。

1.6 溶血相關(guān)檢查 7例患者做溶血相關(guān)檢查,其中糖水試驗(yàn)陽性者 1例,靜脈血 Coomb's試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、尿 Rous試驗(yàn)均為陰性。

1.7 其他 空腹血糖增高 ＞11.1 mmol/L 2例(18.1%),肝功能異常 4例(36.3%)(ALT 95-1 218μmol/L,AST 88-958μmol/L,合并直接膽紅素、間接膽紅素明顯增高 1例),皮下結(jié)節(jié)者取病理活檢示良性間葉瘤。

2 誤診情況

11例患者中有 5例在發(fā)病初期發(fā)生誤診,誤診率達(dá) 45.4%,其中 2例誤診為再生障礙性貧血,1例為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,1例為骨髓增生異常綜合征,1例為巨幼細(xì)胞性貧血。誤診時(shí)間 7-19 d(平均 13 d)。

3 治療與結(jié)果

3.1 治療 因我院未開展單個(gè)核細(xì)胞 Coomb's試驗(yàn),在排除其他引起全血細(xì)胞減少的疾病后,給予腎上腺皮質(zhì)激素治療,口服潑尼松 1 mg/(kg?d)或相同效價(jià)的地塞米松靜脈輸入。血象改善后逐漸減量。酌情給予輸入紅細(xì)胞、血小板,WBC＜2.0×109/L時(shí)給予 G-CSF皮下注射。2例紅系巨幼樣改變者加用葉酸、VitB12治療。有 2例患者 WBC、PLT減少明顯,在激素治療兩周后血象無明顯好轉(zhuǎn),后改用丙種球蛋白 0.4 g/(kg?d)靜滴 3 d。同時(shí)積極治療合并癥(保肝,退黃,控制血糖,治療甲亢)。

3.2 結(jié)果 所有患者在治療 2-4周后,血象均有不同程度的改善(5例血象恢復(fù)正常),復(fù)查骨髓病態(tài)造血消失。1例患者3個(gè)月后復(fù)發(fā),再次予激素治療仍然有效。2例目前仍在激素減量中,監(jiān)測(cè)血象基本正常,2例已失訪。另 1例于治療 1個(gè)月后轉(zhuǎn)為再生障礙性貧血,再予以激素及免疫抑制劑治療無效。

4 討 論

免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP)是由自身抗體介導(dǎo)的骨髓造血細(xì)胞破壞增加或功能受抑所致的一類全血細(xì)胞減少性疾病,其外周血溶血相關(guān)檢查無異常,而骨髓單個(gè)核細(xì)胞 Coomb's試驗(yàn)陽性[2],說明被自身抗體結(jié)合而破壞的是骨髓未成熟的造血細(xì)胞。造血細(xì)胞自身抗體的產(chǎn)生與骨髓 B淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增多、亞群失衡及功能異常有關(guān)[3]。

IRP臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、出血及感染,外周血三系減少,但網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛟龈?骨髓增生活躍或明顯活躍,巨核細(xì)胞可減少、正常,也可見增多(但有成熟停滯),少數(shù)患者可見輕度病態(tài)造血現(xiàn)象。部分患者可合并其他自身免疫性指標(biāo)異常及其他臟器受累表現(xiàn),這可能與異常的 B淋巴細(xì)胞除了產(chǎn)生骨髓造血細(xì)胞的自身抗體外,還同時(shí)產(chǎn)生其他組織的抗體有關(guān)。本組 IRP患者同時(shí)合并糖尿病2例,免疫性肝病 4例,甲亢 1例。

由于我院尚未開展骨髓單個(gè)核細(xì)胞 Coomb's試驗(yàn)檢測(cè),對(duì)于 IRP的診斷只能在排除其他引起全血細(xì)胞減少性疾病的基礎(chǔ)上成立。因此,在診斷初期誤診率較高(本組病例誤診率達(dá) 45.4%)。關(guān)鍵是IRP患者對(duì)激素及大劑量丙種球蛋白治療有效,而易與 IRP相混淆的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、巨幼細(xì)胞性貧血等對(duì)免疫抑制治療無效,PNH雖然對(duì)激素治療也有效,但其酸溶血試驗(yàn)及尿Rous試驗(yàn)可陽性,紅細(xì)胞、粒細(xì)胞膜上 CD55、CD59陽性表達(dá)率明顯降低可作為鑒別依據(jù)。

IRP患者多數(shù)對(duì)激素治療有效[4],少數(shù)因白細(xì)胞、血小板明顯減少,需用丙種球蛋白治療,療效肯定。本組所有患者經(jīng)過激素及丙種球蛋白治療后,短時(shí)間內(nèi)血象均有很大程度提高,其中 5例(45.4%)血象恢復(fù)正常出院。因此,盡早將 IRP從其他全血細(xì)胞減少性疾病中鑒別出來,有利于對(duì)患者采取及時(shí)、有效的治療,從而減輕患者的負(fù)擔(dān),使患者盡快得以康復(fù)。

[1] 付 蓉.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥的診斷及治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(7)∶492-496.

[2] 孫 娟,曹 增,付 蓉,等.骨髓單個(gè)核細(xì)胞抗人球蛋白 163例檢測(cè)分析及臨床價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(90)∶940-941.

[3] 付 蓉,邵宗鴻,和 虹,等.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少患者骨髓 B淋巴細(xì)胞數(shù)量及凋亡相關(guān)蛋白水平[J].中華血液學(xué)雜志,2003,24(4)∶177-181.

[4] 田永軍,吳學(xué)瓊,鄭 邈,等.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2007,17(2)∶237-239.