改良 Sugiura術治療門靜脈高壓癥 38例療效評價

黃明柱,黃藝雄,黃居樸

(貴港市平南縣第二人民醫院普外科,廣西 貴港 537307)

典型的 Sugiura手術創傷大,死亡率較高,國內外很少采用。我院 2000年 1月至 2009年 10月應用改良 Sugiura手術治療門靜脈高壓癥患者 38例,療效滿意,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 25例,女 13例,年齡30-55歲,平均 42歲。其中肝炎后肝硬化 30例,酒精性肝硬化 8例。全部患者術前內鏡提示有中、重度食管胃底靜脈曲張。檢查均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進癥,最大者脾下緣達臍下三橫指。術前有出血史 30例,出血次數 1-5次不等,其中 14例接受過 1-2次經內鏡硬化劑注射治療仍有出血,1例為術前 4個月在外院做過門奇靜脈斷流術再出血。肝功能 Child分級:A級 20例;B級 17例;C級1例。外周血白細胞計數 2×109/L-3.5×109/L,血小板計數 30×109/L-65×109/L。急診手術 28例,擇期手術 10例。

1.2 手術要點 左上腹肋緣下切口進腹,經網膜血管測門靜脈壓力,關腹前再次測門靜脈壓力。常規切除脾臟,處理脾蒂時,先結扎脾動脈至脾游離,以減少脾臟充血,使其體積縮小。完全離斷結扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動脈、胃短動脈、胃網膜左動脈和胃后動脈。保留胃右及胃網膜右動靜脈。常規切斷迷走神經干及食管裂孔處的部分膈肌膜,游離食管下段長8-10 cm,胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數患者存在的異位高位食管支予以切斷。于胃底部大彎側前壁切開胃壁約 3 cm,經此切口置入 28號管型胃腸吻合器,將吻合器抵釘座旋轉離開中心桿 5 cm后伸入食管下段,在賁門上 3-4 cm處應用 7號線將食管扎緊縛于中心桿上,最后旋緊吻合器,使抵釘座與中心桿靠攏,完成食管下段的橫斷與吻合。退出管型吻合器后,殘端閉合器關閉胃底切口。常規切斷胃幽門括約肌并行成形術。

2 結 果

2.1 術后并發癥 無肝性腦病發生,無圍手術期死亡,無吻合口狹窄。肺部感染及切口感染各 1例,左膈下膿腫 1例,經 B超引導下穿刺引流后治愈,左側胸腔積液 1例,少量腹水 10例,中等量腹水4例,吻合口瘺 1例,經充分引流保守治療后痊愈。

2.1 療效 進腹后測門靜脈平均壓力為 38.8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),關腹前為 25.5 cmH2O。本組 28例因上消化道大出血而行急診手術,術后獲得確切的止血效果。全組病例脾功能亢進均糾正。38例均隨防,隨訪時間 0.5-8年,無死亡病例,無肝性腦病發生。術前17例肝功能Child B級者于術后 4個月內均轉為 A級。1例于術后 5年再次出現解柏油樣便,內科保守治療治愈,術后半年復查胃鏡或消化道鋇餐示食道下段、胃底靜脈曲張消失或明顯好轉。18例合并少量腹水,生活能自理,20例能從事日常工作。

3 討 論

目前手術治療門靜脈高壓癥已成為一種確定的、被廣泛接受的治療方法。外科手術治療門靜脈高壓癥的目的是:①預防和治療食管靜脈曲張破裂出血;②治療頑固性腹水;③消除巨脾,恢復患者勞動力;④消除脾功能亢進[1]。時至今日治療門靜脈高壓癥的術式和主要目的仍是制止食管靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血和防止再出血。門體分流術是歐美各國主要的手術方式,在我國和日本主要以門奇靜脈斷流術為主。

傳統的斷流術由于只離斷了胃底賁門漿膜外的血管而沒有處理肌層和黏膜下的血管,因此術后再出血率高,3年內再出血率為 28.6%[2]。Sugiura手術又稱聯合斷流術,1973年 Sugiura[3]提出經胸行食管周圍血管離斷及食管橫斷再吻合,經腹行賁門周圍血管離斷及脾切除術。Sugiura手術范圍廣泛,斷流徹底,止血效果較好,但手術創傷大,手術死亡率較高,故只宜對肝功能好、全身狀況較好的患者施行。我國門靜脈高壓病人以肝炎后肝硬化為主,肝功能分級較差,Sugiura手術創傷太大,術后并發癥多,不宜在我國廣大的基層單位普遍推行[4]。于是國內學者對 Sugiura原術式做了改進,特別是胃腸管形吻合器的臨床應用,使得食管橫斷吻合更為容易,應用胃腸管形吻合器行改良 Sugiura手術經腹操作,明顯簡化了手術步驟,提高了手術成功率,取得良好療效。本組行改良經腹聯合斷流術(改良 Sugiura手術)38例,利用吻合器一期經腹行食管橫斷吻合及斷流,圍手術期無死亡病例,28例為消化道大出血行急診手術,術后止血效果滿意,隨訪時間 0.5-8年,1例于術后第 5年再出血,再出血率為 2.6%,內科保守治療治愈。全組患者術后半年復查胃鏡或消化道鋇餐示食道下段、胃底靜脈曲張消失或明顯好轉。

結合本組資料,我們得出的體會是:①改良 Sugiura手術避免了經胸食管橫斷及分期手術,降低了胸腔感染及胸腔食管瘺的風險;維持一定的門靜脈壓力,保持含豐富肝營養因子的門靜脈血向肝灌注量,有利于肝臟功能的維持和代償及肝細胞的再生,同時避免有害物質未經肝臟直接進入體循環,術后肝性腦病發生率極低。②管形吻合器的使用簡化了手術操作,大大縮短了手術時間,降低了手術并發癥及死亡率。本組病例平均手術時間為 3-4 h,食管橫斷吻合平均 15 min。③術后再出血率高的原因之一為術中遺漏高位食管支及異位高位食管支,故要求行賁門周圍血管全部離斷,關鍵要離斷高位食管支及異位高位食管支。范永經[5]認為高位食管支及異位高位食管支未超過賁門上 8 cm進入食管肌層,故我們只要術中確切游離出賁門上 8 cm以上的食管下段即可達到手術目的。④本組 1例 Child C級患者術后出現吻合口瘺,因此我們認為盡量選擇Child A、B級的患者手術,Child B級患者術前盡可能改善患者肝功能,糾正貧血和低蛋白血癥,Child C級病例不主張行經腹改良 Sugiura術。

門靜脈高壓癥手術干預的目的是為防止出血,減少肝性腦病發生,改善預后。因此,合理而有效的術式應達到以下目的:防治出血效果好,再出血率低;術后肝功能影響小,肝性腦病發生率低;并發癥發生率和病死率低;生存質量高,遠期療效好[6]。我們認為改良 Sugiura手術斷流徹底,手術效果好,并發癥少,操作簡便,且適合急診手術,是一種值得推廣的術式。

[1] 呂新生.實用臨床普通外科學[M].長沙:中南大學出版社,2006∶1 223-1 308.

[2] 薛文龍,趙 連,張 經,等.經腹改良 Sugiura術與傳統斷流術的療效評價[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(3)∶285.

[3] Sugiura M,Futagawa S.A new technigue for treating esophageal varices[J].J Thoracic Cardiovascular Surg,1973,66∶677.

[4] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008∶1 768-1 777.

[5] 范永經.改良 Sugiura手術急診治療門靜脈高壓癥[J].海南醫學,2005,16(10)∶85.

[6] 馬優鋼,陳 漢,吳孟超.改良 Sugiura手術治療門靜脈高壓癥的療效評價[J].中華普通外科雜志,2002,17(3)∶135-136.