河北農村新型合作醫療籌資問題研究

□文/段麗娟張玉棉

河北農村新型合作醫療籌資問題研究

□文/段麗娟1，2張玉棉1

河北省在新農合試點經驗基礎上，已經形成了較為科學合理的籌資機制，但其運行中也出現了籌資成本高、籌資水平低、負擔結構不合理等問題。本文結合我省新農合籌資機制所面臨的問題，提出相應的對策建議。

河北省；新型農村合作醫療；籌資機制；參合率

我國廣大農村建立新型農村合作醫療制度，是全面建設小康社會，實現經濟社會和城鄉協調發展，解決“三農”問題的重大舉措，也是保障農民身體健康，保護農村生產力，實現農村經濟可持續發展的內在要求。

河北省從2003年開始推行新型農村合作醫療試點工作，充分緩解了農民“看病難、看病貴”的問題。截至2007年底，河北省新農合參保人數達到4，176.43萬人，占全省農業人口的80.4%。2008年參合率達到86.3%，參合標準由每人30元到50元，再到100元，其中，個人繳費由10元提高到20元，中央和省、市、縣（市區）財政補助資金分別由每人10元提高到20元，再到40元。2008年實現了全覆蓋，新農合工作初見成效。然而，從試點和推行情況來看，新農合在運行過程中出現了諸多問題，其中比較突出的是穩定、長效的籌資機制不完善，特別是在經濟落后地區，籌資難已經成為制約新農合可持續發展的最大障礙。

一、河北省新型農村合作醫療籌資發展及現狀

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。與舊時期的合作醫療籌資制度相比較，新型農村合作醫療在籌資中加大了政府支持力度。在籌資方面，河北省采取由政府和個人共同負擔的方式。

2003年試點之初，河北省新型農村合作醫療基金籌集規模是每人每年30元，由中央財政、地方財政和參加新型農村合作醫療制度的農民分別出資10元；從2006年起，中央和地方財政補助資金分別提高到了20元，參加新型農村合作醫療制度的農民仍繳納10元，每人每年共50元，組成合作醫療基金；2008年根據衛生部、財政部《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》規定：各級財政對參合農民補助標準提高到每人每年40元，農民個人繳費20元，共100元，河北省參合標準2008年也達到了100元標準。

2010年河北省新農合補償水平再度提高，按照我省醫改方案規定，2010將新農合籌資標準提高到每人140元，其中各級財政補助標準由原來40元提高至60元，農民個人繳費仍保持20元。通過采取綜合措施，引導農民自覺自愿參合，確保參合率穩定在90%以上。各地衛生行政部門根據省統籌補償方案基本框架，適當提高補償比例和封頂線，提高參合農民受益水平。同時，推行省、市定點醫療機構住院醫療費用即時結報，以方便參合農民補償報銷。

二、河北省新型農村合作醫療籌資存在的問題

通過實地調查和資料分析，發現河北省新型農村合作醫療盡管籌資規模不斷擴大，但是在籌資機制上仍存在許多問題。

1、籌資困難，籌資成本高。新型農村合作醫療制度明確指出，農民參合以自愿為原則。由于歷史上存在諸多以“合作”為名目的亂收費等原因，造成部分農民對鄉鎮干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉鎮干部本身素質不高，政策宣傳不當，導致籌資困難程度增加。

新型農村合作醫療制度的籌資方式采取一年一籌的現收現付制，各試點地區大多采取年前組織印發宣傳資料、以戶為單位上門宣傳發動、簽訂協議，或用農業稅卡代繳的方式，或是基層干部上門、財稅人員上門收繳的方式，工作量大，組織成本高。據估計，從農民手中每收取10元合作醫療基金，其成本大概是1.5～2.5元之間。這樣的高成本對于本身就已捉襟見肘的合作醫療基金而言是無法長期承受的。

2、籌資水平低，與農民的實際需求有差距。目前，新型農村合作醫療基金的籌資水平就農民的需求而言，相對偏低。本次對5個縣10個村的916戶參合農民的實際醫療支出的調查表明，樣本農戶的年實際醫療支出（包括大病和門診）從0元到5，000元不等，相差很大，年人均實際醫療支出約為400元。合作醫療基金的人均籌資水平與農民的實際需求存在較大差距。

3、財政投入中，省市縣三級負擔結構不合理。新農合財政投入中，基層政府財政負擔較重，河北省地方補助的40元中，省、市、縣三級財政的分擔比例為：非擴權縣中扶貧開發工作重點縣為11∶6∶3，非扶貧開發縣為8∶6∶6；擴權縣中扶貧開發重點縣為17∶3，非扶貧開發縣為14∶6。表面上看起來省級財政承擔了大部分合作醫療補助資金，但是推廣此項制度的成本，基本上由地方政府尤其是縣級政府負擔。如果算上這部分成本，則縣級財政負擔比例非常重。新型農村合作醫療制度的推行確實增加了縣鄉級政府的財政負擔，這與“原則上以不增加基層地方政府的財政壓力”的基本改革精神存在著一定程度的偏離。

4、制度不完善，對困難群體救助措施不足。在從未參加或者已經參加現在又退出新農合的農戶中，有43.45%是由于“經濟困難，付不起參合費”。而在致貧原因的調查中，61.72%的人選擇了因為疾病或損傷所致，這些都表明醫療消費支出對農民經濟狀況的影響非常大，是導致貧困的最主要原因。但目前政府針對困難群體（如“五保戶”、特困殘疾人）等尚無具體和長效的保障手段。

三、完善河北省新農合籌資機制的建議

針對河北省新型農村合作醫療籌資現狀及存在的問題，筆者提出以下建議，以供參考：

1、采取合理的征繳形式，降低籌資成本。采取合理有效的征繳形式是合作醫療有效籌資的重要環節。通常情況下，讓那些與農民有密切利益關系的機構去征收醫療保險費的效率較高，也較為便捷。例如，湖北省采取的方式是在農民自愿的基礎上簽約，委托農稅機構在秋糧收購時代收，然后轉入通過招標確定的銀行專戶儲存，專賬管理，由縣（市）新型農村合作醫療經辦機構審核、匯總支付的費用，由財政部門開具支付憑證，由銀行直接劃撥，實行封閉運行。

對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿原則的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金，如江蘇省贛榆縣在新農合試點過程中所建立的農民滾動式預繳費制度，取得了具有說服力的成效，值得各地借鑒。該制度的設計是參合農民在鎮或鎮以上醫療衛生機構就診后，再到鎮合管辦報銷或向所在鎮合管辦或村衛生室預繳該戶次年參合資金。農民滾動式預繳費制度建立在知情自愿的基礎之上，在得到實惠的時候提前繳納次年參合資金，迎合了農民參合心理，農民在受益的前提下，信任新農合，一般是樂于預繳費的。

2、科學測算，提高籌資水平。隨著社會經濟的發展，在考慮發病率、醫療通貨膨脹率、農民和各級財政承受能力的情況下，穩步提高新型農村合作醫療的籌資水平。比照城鎮職工基本醫療保險繳費率，大約2%的個人繳費率和6%的企業繳費率，2006年農民個人的年繳費額應該在76元左右，而目前河北省農民個人的年繳費額為20元，繳費額還有很大的提高空間。比如，根據當地農民對新農合制度的認知度和經濟狀況，突破每人每年20元的籌資標準，實行參合農民可自愿選擇按每人每年20元、30元、40元三個不同的標準繳費，對30元、40元標準籌資的參合農民，提高醫藥費用補償比例。

2006年各級財政應該每年為每個參加新型農村合作醫療保險的農民補助資金228元左右，但目前河北省各級財政對新型農村合作醫療的補助資金是每位農民每年80元，也有較大的提高空間。今后可以逐步提高農民的繳費額度及財政的補助水平。

3、在地方籌資中應明確以省級財政承擔主要責任。地方財政中省、市、縣（區）三級財政共同分擔除去農民繳費后的剩余籌資額，但是由于制度設計上沒有一個清晰的權利與義務界定，造成籌資分攤上隨意性較大。按照現行分稅制，財力分布呈現逐級向上集中的態勢。因此，以省級財政承擔地方籌資的大部分份額較為合理。

目前，一些地方已在這方面做了有益的探索，如天津市在試點中規定，市、區縣的補助各為10元，而鄉鎮、村的補助各出5元，制定出較為合理的籌資標準。湖南省決定，從2004年起，省、市（州）、縣（市）三級財政對農村合作醫療補助的10元在三者分擔的比例，由原來的3∶3∶4改為4∶3∶3，即省級財政出大頭。這些經驗和做法值得在全國推廣。

4、建立醫療救助制度，兼顧特殊群體。特殊弱勢群體，如“五保戶”、特困殘疾人等，其患病率較高，是最需要參加合作醫療的一個群體，但同時又由于其經濟困難，又成為最不可能參保的一個群體。為此，新型農村合作醫療的實施還應該有醫療救助制度相配套來解決弱勢群體的入保籌資和自付費用問題。（1）民政部門應把貧困農民入新型農村合作醫療個人繳納的資金列為扶貧項目，按時足額地給予撥付，讓救助對象人人都參加新型農村合作醫療；（2）號召社會捐贈資助貧困農民參合的資金，貧困農民因經濟困難不能參合，這不僅是貧困農民自己的事也是全社會的事，應將貧困農民參合納入“先富幫后富”、市民支持農民、城市支援農村的具體行動；（3）財政應加大對貧困地區的轉移支付力度，把絕對貧困農民個人參合應繳費用列為一項重要內容。

（作者單位：1.河北大學經濟學院；2.保定職業技術學院）

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河北省社會科學發展研究課題（200903032）；河北省人力資源和社會保障廳引進留學人員資助項目（20100326）

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