信息不對稱下的醫患關系分析

□文/秦大偉 趙彥輝

醫患關系是醫務人員與病人在醫療過程中產生的特定醫治關系，即醫院對醫療保健服務的供給與不同層次人員對醫療保健的需求的矛盾。醫患關系包括技術性關系與非技術關系，是醫療人際關系中的關鍵。非技術關系是指在醫療過程中，醫務人員與患者的社會、心理等方面的關系。和諧的醫患關系有利于醫院在良好的社會環境中穩定發展，增強醫院的市場競爭力。但近年來，看病難、看病貴等現象普遍發生，醫患矛盾已成為阻礙醫療和諧發展的重要因素，已成為醫院管理的一項重要工作。

一、醫患關系相關研究綜述

關于醫患關系的研究，國內外對此做了許多有意義的研究。美國學者Thomas Szasz根據醫生和患者的地位、主動性不同，把醫患關系管理模式劃分為:主動被動型、指導合作型、共榮參與型三種模式；Emanuel、婁長春從醫生的責任、病人的角色、病人主動性的內涵、醫患相互作用這四個方面來研究醫患關系，呼吁病人在醫療過程中爭取更多主動權，鼓勵信息公開化；而把信息不對稱理論引入醫學經濟學領域是醫學研究上具有深遠意義的貢獻。阿羅（2001）認為在醫療過程中患者極度缺乏信息，增加了患者消費醫療服務時的風險和不確定性 ；Martin Feldstein （1970）、Evans（1974）、Fuchs（1978）等側重信息不對稱對醫患關系的影響，主要有誘導需求、道德風險和醫療價格。國內學者在信息不對稱情況下醫患關系的研究也有一定的成果。董恒進（2002）認為，由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為患者的代理人，醫生擁有足夠多的信息，而身為委托人的患者搜尋信息的能力有限，搜尋成本也很高，往往處于醫療信息的劣勢地位。陳永升（2002）指出，醫院處于特殊的壟斷地位，信息不對稱是醫院道德風險產生的根源。蔣天文、樊志宏（2002）提出醫生誘導需求的能力大小取決于醫療市場信息不對稱的程度，信息不對稱程度越高，醫生誘導需求能力越強。趙曼（2003）指出醫療行業信息不對稱的特殊性，使該領域道德風險發生頻率高且規避難度大，導致醫療費用的急劇攀升。道德風險的存在，更加速了醫療服務過度消費，醫療費用快速增長，使醫患關系不斷扭曲。本文基于信息不對稱的理論框架，分析醫療過程中醫生與患者之間的關系，發現醫患矛盾的根源，借助國外醫療改革相關實踐及經濟學理論，構建醫療方面的相應機制設計，來改善醫患關系。

二、信息不對稱下醫患關系分析

1、醫患之間信息不對稱狀況。醫患信息高度不對稱是醫療市場區別于其他市場的主要特征。首先，患者對醫院服務的質量和價格缺乏信息。在現實醫療過程中，患者往往不知道自己得什么病，需要接受什么治療，花多少錢，更無法判斷自己接受的治療是不是恰當合理；其次，患者對醫生的專業技能了解不多，職業操守更缺乏信息，從而很難選擇自己滿意的醫生；第三，患者在醫療過程中缺乏醫院管理信息，對醫院收支狀況、醫生用藥和治療方案及醫生工資之間的關系，尤其是對治療結果缺乏了解，不利于患者選擇自己滿意的醫院。另外，醫生缺乏患者的相關信息。隨著醫療保險的深入，患者往往為了獲取更多的實惠，向醫生隱瞞或者謊報病情，以此來騙取醫療保險，導致過度醫療，帶來資源的浪費，造成社會福利的損失。

2、醫患關系中的逆向選擇問題。逆向選擇是指信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現象。占據信息優勢的一方往往利用這種信息優勢作出對自己有利，而對另一方不利的事情。在醫療市場中，看小病去大醫院就是一種特殊的逆向選擇。在信息不對稱下，患者缺乏醫療服務的真實信息，搜尋成本也很高，可能直接去相對規范的大醫院接受治療來保證得到高質量的服務。而一些小醫院往往具備治療常見病的能力，看病成本也比較低。這就造成患者沒有選擇最便利、對自己最有效且節省成本的小醫院，造成資源配置扭曲。另外，在醫療市場中，并不是所有的醫院都能提供高質量的醫療服務，而患者也無法辨別。在這種情況下，患者只能根據自己對醫療市場的直觀判斷，按照平均質量支付價格。不同質量的服務給予同樣的價格支付，低質量的醫院就會逐步占據上風，而高質量的醫院將被淘汰出局，造成市場的低效率。可見，逆向選擇是醫患信息不對稱的后果，扭曲醫療市場的正常秩序，不能發揮醫療服務的帕累托最優效應。

3、醫患關系中的道德風險問題。道德風險是指從事經濟活動的人，憑借自身的優勢，在最大限度增加自身效用的同時，損害另一方利益的行為。道德風險屬于經濟環境中的外生不確定性，它的存在，破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。在醫療交易中，身為代理人的醫生存在信息優勢，并缺乏監督約束，在經濟利益的驅使下，會引導其利用信息優勢獲取最大效用，而不考慮委托人的利益。大處方、濫檢查以及采取防御性治療等不良現象都是醫生濫用私人信息的結果。信息不對稱導致了誘發需求，而這部分需求消費是低效率的，不僅浪費資源，還加重了患者的負擔。同時，隨著醫療財政投入的減少，醫療改革的逐步推進，當醫生自身利益很難得到補償和價值體現，而患者為了得到醫生的恰當治療和精心照顧，就會發生尋租現象，不利于醫療行業的良好運行。

三、經驗借鑒及機制設計

醫患信息不對稱，導致醫療市場的逆向選擇和道德風險，致使誘導需求、過度醫療、尋租現象屢見不鮮，引起醫患關系逐步惡化，降低了醫療市場的效率，不利于醫療服務的和諧發展。鑒于國外解決醫患信息不對稱的經驗，根據經濟學中相關機制設計理論，應當采取以下措施來緩解信息不對稱狀況:

1、建立醫療信息公開制度。信息不對稱就是交易雙方掌握的與交易有關的信息在準確性、全面性、及時性、連貫性方面存在很大差別。其產生的重要原因就是信息成本和信息壟斷。根據信號系統設計理論，由政府或醫療衛生監督機構進行醫療信息發布。對醫院及醫生的平均費用水平、治愈率、患者滿意度、服務效率、服務態度、醫德等內容的評價指標體系進行綜合評估，將高質量和低質量的醫院區分開來，形成醫院分級體系，針對不同病種和不同服務種類可以再次細分，充分發揮各醫院的強勢力量，使得醫院和患者達到最優匹配。建立醫生個人檔案，對醫生在行動期間的工作進行有效評估，確定關鍵指標并可以量化的評估系統，并定期公布于眾。這樣使患者掌握更多的信息，選擇自己滿意的醫院和醫生，也能使醫院信息公開，促進醫院提高自身的競爭水平。

2、制定合理的激勵相容機制。根據委托代理理論，要想保證代理人實現委托人的預期，關鍵在于健全代理人的激勵約束機制，將代理人的目標引導和統一到委托人的目標上來。由于不同的支付方式對醫療服務提供者產生不同的激勵與約束，必須改革單一的按項目付費的支付方式。例如，可以對診斷易明確，治療方法固定的病例按病種付費，對于疑難雜癥按服務項目付費，對社區服務可以采用按人數付費的辦法。根據醫療服務的多樣性和專業性，綜合應用多種支付方式。同時，國家根據疾病的種類，規定醫療費用的最大增長幅度，規定藥品收入和醫療收入的比例，對于超出的部分，保險公司可以拒絕支付，自付費的病人也可以拒絕支付，從而有效地建立對醫療服務提供者合理的費用約束機制，減少不適當用藥和不必要檢查。建立一個由病人及其家屬、醫學專家等多方人士組成的醫療質量評估組織，根據病人的反應、醫療服務量、服務態度、醫療質量等多方面因素對醫療服務進行評估，并根據評估結果實行獎懲，有實力的醫療單位還可以實行股權激勵。

3、實行醫藥分開，建立一套完善的醫療服務體系。醫藥分開，將醫院藥品獨立出醫院，變成一個藥品零售企業，實行分業經營。這減少了醫藥合謀的可能性，有利于開發出性價比高的藥品，也促使醫院樹立品牌形象，贏得更多患者而開出恰當合理的治療處方和用藥方案。這就需要根據醫療服務的特殊性和一定的昂貴性，適當提高醫療服務價格，對醫院進行適當的投入補償，提高醫務人員的收入，利用聲譽機制，建立有效的可變薪酬體系和醫療風險防范機制。建立一個多層次的從大醫院到社區醫院醫療服務集群，讓區域中的品牌醫院推動整個社區服務的發展，從而優化資源配置。

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