我國新農合制度現存問題與改革思路

□文/李勝蘭

一、回顧歷史:我國農村合作醫療制度的建立和發展

合作醫療出現于20世紀五十年代中期，是人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療體系。1980年全國有90%的生產大隊（行政村）實行了合作醫療，覆蓋了85%的農村人口。在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病、看不起病的問題。

然而，20世紀八十年代，隨著集體經濟體制的解體，原有農村合作醫療制度所賴以生存的經濟基礎不復存在，農村合作醫療事業發生大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障狀態。

針對農村合作醫療事業的萎縮，從20世紀八十年代中后期開始，各級政府為恢復、發展、完善農村合作醫療制度進行了不懈的努力。2003年1月，國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于〈建立新型農村合作醫療制度意見〉的通知》，新型合作醫療建設工作全面鋪開。在2002年以前，農村合作醫療制度的恢復和重建工作由于支持政策不能落實，尤其是財政支持不到位，農村合作醫療幾度沉浮，出現“春辦秋黃”的局面。2002年以后，中央政府對農村合作醫療性質的認識從以前的“以個人投入為主、集體扶持、市場適當支持”轉向“政府引導和支持下的農民互助合作”，并將其界定為“新型農村合作醫療制度”。

通過全面試點工作，新農合已經取得了較為理想的成效，新農合的管理方式和運行機制開始形成，而且為相當部分的村干部和農民所理解；鄉鎮衛生院的醫療服務設施得到了較大改善，增強了農村醫務人員的工作動力。

二、直面現實:新農合制度存在的主要問題

（一）“逆向選擇”風險與信任危機的出現。逆向選擇是指由于農村合作醫療保險交易方之間的信息不對稱導致的“老、弱、病、殘”等高風險人群積極參保，而身體健康等低風險人群則沒有參保的積極性，滯留在制度之外的現象。同時，目前農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。一方面是因為農民對政府政策和一部分農村干部不信任；另一方面農民的醫療消費投資心理還不是很強，帶著僥幸的心理，認為現在沒病就沒必要花這10元錢。

（二）基礎設施落后，公共衛生體系薄弱。長期以來，我國城鄉醫療資源分配嚴重不公，衛生資源分配與需求是“倒金字塔模型”，處于頂端的是數量較少、但占據最優質的衛生醫療資源的大型國有醫院，它們憑借政府長期扶持壟斷了醫療服務市場。人們一旦生病，在看名醫的心理下，哪怕是傷風感冒的小病，往往直奔三級醫院，造成大醫院人滿為患，醫療資源被過度使用；而處于金字塔底端的是數量眾多、但缺乏資金和技術的鄉鎮醫院、社區醫院等機構，只能接受被高級別的醫院排擠的低收入弱勢人群，醫療資源被大量閑置。

同時，因為財政困難，設備陳舊、人才流失，很多村衛生室既無固定資金來源，又無專職人員，從業人員亦農亦醫，素質不高，只能提供低質量的醫療服務，低質量帶來低價格，低價格帶來低收益，導致醫療事故頻發，進一步把有一定支付能力的患者驅逐底端，成為嚴重影響農村公共衛生服務質量和公平性的問題。

（三）資金籌集難度大、成本高，管理存在缺陷。新農合基金是新農合長效運行的基本條件，實際運作中，新農合基金存在很多問題，突出表現為缺乏穩定的籌資機制及科學的運用方法。在基金籌集方面:一是向農民籌資難；二是地方財政籌資難；三是統籌層次低，籌資成本高。長期下去，持續下去相當困難。

由于農村合作醫療保險制度的不夠完善及各方利益的博弈，新農合基金的管理機制尚不夠健全，引發了諸多問題，其中最主要的問題表現在基金濫用和報銷制度混亂。基金濫用一方面來自需方，新農合方便了農民的就醫治病，加強了農民的就醫意愿，促使新農合報銷率逐年增加；另一方面存在醫療服務主體為了自身目的而在給患者診治過程中提供了超出疾病實際需要的過度服務行為，即所謂的供方誘導需求。同時，由于沒有經過準確的測算，合作醫療的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學依據，致使合作基金的運轉缺乏良好的基礎制度。農民報銷醫療費用的手續非常繁瑣，使得新農合基金發揮的作用減少，對農民的補償水平不高，導致農民實際保障水平偏低。

三、憧憬未來:健全我國新農合對策分析

新農合是我國要長期推行的制度，對于完善我國社保體系，統籌城鄉發展和實現和諧社會具有重大意義，只有直面并解決現存問題，才能有助于推廣新型農村合作醫療制度及其制度的持續、穩定發展。

（一）加大宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。傳統合作醫療是在領袖號召和輿論攻勢營造的全國人民積極支持的環境下取得了輝煌成就。當然，傳統合作醫療在一定程度上是通過政治運動被當作政治任務完成的。政治運動本身并沒有錯，問題的關鍵在于政治運動是否體現了人們的根本利益。對于反映廣大人民群眾意愿和要求的合作醫療制度，采取政治運動形式可以從客觀上保證農民的廣泛參與，從根本上杜絕“逆向選擇”現象的發生，促進了合作醫療制度的順利運行。當前，只有在中央的重視下，在全社會重新形成包羅各級政府、社會民眾、新聞媒體在內的強大支持網絡，合作醫療和農村的公共衛生狀況才有可能從根本上得到改善。一要注重宣傳內容的針對性。要針對一些地區貧困群眾怕吃虧的思想及種種顧慮，就有關政策、措施、辦法進行宣傳，達到消除群眾顧慮的目的；二要注重形式的多樣性。利用報紙、廣播、電視等新聞媒介或進村入戶直接向農民介紹醫療保健和合作醫療知識，提高農民健康意識和保險意識。

（二）因地制宜，適度強制原則。自愿參加的合作醫療制度容易誘發“逆向選擇”行為的產生，使制度的持續順利運行難以保證。因此，新型合作醫療制度建設必須以“適度強度”原則代替“自愿原則”。

新農合制度從本質上講是一種社會保險制度，應該遵循社會保險的強制性原則。政府可以以經濟發展水平等客觀因素為依據，制定合作醫療的強制參加標準，如規定一定金額以上的地區必須參加，從而兼顧制度的強制性與靈活性。又比如在經濟發展水平較高的東部地區可以建立“風險+福利型”制度，在保大病的基礎上將基本醫療服務納入保障范圍內；經濟發展水平居中的廣大中西部地區可以在各級政府支持的基礎上建立“風險型”制度，保障農民的大病醫療需求；對于少數經濟發展水平非常低、不強求建立合作醫療制度的地區，應該以完善大病醫療救助制度為主。

（三）建立便捷、高效的籌資機制，提高籌資水平。縱觀合作醫療制度的歷史，制度的興衰與政府的重視與否密切相關。為結束合作醫療制度衰落的歷史，使其再現輝煌，首先必須保證中央和地方各級政府持久的重視和支持，明確各級地方政府各自的資金和組織管理職責，具體工作從以下幾個方面著手:一是完善繳費機制，降低籌資成本。貧困地區可在征求農民同意的前提下，不直接收取參合費用，而由鄉鎮向縣財政部門上報愿意代扣代繳的農戶花名冊，再由縣財政部門直接從農戶的糧種補貼、退耕還林補貼中扣除代繳，這樣不僅可以節約行政成本，而且有利于增加農民的參合率；二是確定合理的籌資水平。籌資水平的確定是政府和廣大農村居民雙方經過考慮與估計，最終達到合作博弈的均衡。在政府補助和自付積累金的確定上，兩者之和要足以支付保險補償金。對于貧困地區，政府還應該多補貼一點；三是積極籌措社會資金。做好新型農村合作醫療與民政救助的銜接，允許集體經濟組織參與籌資，探索完善社會、企業、個人出資的管理辦法，壯大基金規模。同時，建立健全農村貧困醫療救助制度，豐富其來源。如政府加大專項經費投入、接受社會慈善捐助等，亦可發行“公民健康彩票”，將彩票收入的50%作為救助資金。

（四）把衛生投入和醫療衛生工作的重點放在基層社區和農村。現階段，農村醫療基礎現狀不盡如人意，政府應該把財政補貼的重點放在低端醫療服務市場上的城鎮各類社區醫院、鄉村衛生院等，增加對基本醫療服務和低收入群體的財政補貼有利于增加醫療服務的社會公平性。這有些類似于我國醫改前的農村三級醫療保健制度，但是改革并不意味排斥一切過去的東西，也不是全盤接受過去的一切。政府的財政補貼直接給予，醫療機構一定要提高其效率，在制度設計上要引入競爭機制和有效的激勵約束機制，促使醫院在降低醫療服務成本的同時提供高質量的服務。

（五）重視和廣泛使用適宜技術，加強農村醫療服務隊伍建設。針對農村人才流失嚴重的現象，我們可以采取政府專項培養“赤腳醫生”的做法。在一些無醫地區，當地居民不能及時方便地得到醫療服務，存在著“有保險，無醫療”。為解決這個問題，可以由政府出面，建立了“自治醫科大學”，招收分數稍低、家境困難的學子，入學時就簽訂10～15年到某農村服務的協議，服務期滿后才可以流動，如果服務期間擅離崗位，就是犯罪，會受到懲罰。經過政府這樣專項培養的“赤腳醫生”素質較高，具有專業的醫療知識，可保證農村醫療服務質量。

[1]鄧大松.2006～2007年中國社會保障改革與發展報告[M].北京:人民出版社，2008.

[2]劉昌平.新農村社會保障體系研究[M].北京:人民出版社，2007.