白血病患兒大劑量甲氨喋呤化療前后口腔感染的護理

郝麗

MTX是抗葉酸類抗腫瘤藥,臨床主要用于骨肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病等,由于使用劑量是常用量的 10 0倍以上[1],因此常可產生嚴重的不良反應,易引起口腔潰瘍和感染[2]。因此,在臨床上實施大劑量 MTX化療時,在進行水化堿化尿液,使用 CF解救的同時,我們采取有效的護理措施,預防和減輕了 MTX不良反應的發生,使患者順利度過化療期。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007—2009年在我院血液科住院的白血病患兒 20例,男 16例,女 4例;年齡 1.5～15歲。均應用了 HDMTX-CF化療方案:每 10～14d為 1療程,每療程 MTX劑量為 3～5g/m2/次)靜脈滴注,其中 1/6量作為突擊量,在 30s內快速靜脈滴入,剩余劑量 24h內持續滴完。0.5～2h內行三聯鞘內注射,36h后開始用 CF解救[3]。

2 護理

2.1 化療前護理 化療前向患兒及家長介紹化療藥物可致口腔黏膜炎的原因、后果,說明做好預防性措施的重要性,介紹各種保持口腔清潔、濕潤、預防口腔黏膜炎的方法。督促較大的患兒用冷開水、淡鹽水漱口,晨起、睡前、每次進餐后均要漱口,5～6次/d以上,以除去食物殘渣。嬰幼兒及病重不能自行漱口者,須行口腔護理。仔細檢查口腔黏膜有無破損,如有潰瘍,應及時治療,避免應用化療藥物使潰瘍加重。化療前3d,用 0.9%氯化鈉溶液或朵貝爾氏液漱口,保持口腔清潔,減少口腔內條件致病菌的滯留。每日飯后用 1∶5 000洗必泰漱口水,操作時要求認真、細致、輕柔,對牙齦齒縫、黏膜皺壁要擦洗干凈,對阻生齒、齲齒尤為注意,如牙齦有局部紅腫,可涂抹 1%碘甘油或提前使用抗生素預防感染。

2.2 化療期間護理 化療期間用 0.9%氯化鈉溶液加四氫葉酸鈣 100mg配制成溶液漱口,每次應充分含漱 3min,達到局部解毒作用,間隔使用碳酸氫鈉漱口,使口腔保持堿性環境,抑制真菌生長,不用牙簽剔牙,以免損傷口腔黏膜;房間每日通風,紫外線消毒,保持空氣新鮮,陽光充足,溫濕度適宜,病區整潔無異味,限制探視陪伴人數,周圍環境安靜,保證充分的休息。責任護士按時檢查患者的口腔情況,發生潰瘍者應嚴格記錄,班班交接,觀察有無霉菌感染和白色假膜形成,確保各項治療護理措施有效落實。輕度潰瘍者,給予錫類散、西瓜霜外用,潰瘍疼痛、張口困難者,飯前 30min給予 1%利多卡因含漱以減輕疼痛,在配制利多卡因漱口液時,要嚴格按照濃度配置,一般為 1～2%,用藥過程中應加強觀察和護理。

2.3 化療后的護理

2.3.1 飲食護理 用 MTX前須輸入液體以補充電解質和大量的水分,囑患者多飲水和攝入水果,減少酸性飲食的攝入(肉類、魚類等),使尿液堿化。給予易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食,注意色香味的搭配,以少量多餐為原則,飲食易清淡,忌酸辣、過熱、粗糙、骨刺過多的飲食,以防止損壞口腔黏膜,引起口腔黏膜炎或口腔潰瘍,影響化療方案的實施。水果要用 1∶5000洗必泰水浸泡后削皮食用,飯前飯后使用的碗筷也要用 1∶5000洗必泰水浸泡消毒,防止一切引起口腔感染的環節。化療中鼓勵患者多飲水,以保持口腔細胞水分并促使 MTX的代謝產物從腎臟排泄,防止高尿酸血癥,造成尿路阻塞,保證每日入量和尿量在 3000ml以上。

2.3.2 口腔護理 口腔護理時間以飯后 30 min為好,防止因口腔刺激引起不適或嘔吐。加強口腔護理的次數,4～6次/d,可用 0.9%氯化鈉溶液或 3%過氧化氫棉球進行口腔擦洗,做到認真、輕柔、仔細。觀察口腔有無霉菌感染和白色假膜的形成,如有假膜先清除白色假膜,然后進行口腔清潔,予CF10mg加入 0.9%氯化鈉溶液 100 ml中含漱 4～次/d,每次 3～5 min以增加局部藥物濃度,促進黏膜細胞恢復。出現口腔黏膜潰瘍,可給予 3%雙氧水或呋喃西林漱口液含漱,2%利多卡因液 15ml含漱 30s以止痛,局部可給予錫類散、養陰生肌散及潰瘍膜涂敷潰瘍面,促進創面愈合[4]。密切觀察黏膜改變,盡早用藥,如發現病變部位黏膜充血,盡管此時患兒無疼痛,即用中藥冰硼散或磺甘油與滅滴靈稀釋液交替涂患處。

2.3.3 CF解救應及時足量。國內外對靜脈注射 HDMTX后何時開始 CF解救尚未統一。研究表明:MTX投藥后第36h CF解救能獲得最好的療效毒性可耐受[5]。我科采用首次 CF 12～30mg/m2于 HDMTX開始治療后 36h靜脈注射,6h后5～15mg/m2肌肉注射,6h/1次,共 10次。有過嚴重黏膜潰瘍者再次應用應提前解救。

3 結果

大劑量 MTX化療時常規做好水化、堿化工作,按時用 CF解救。管床護士每日認真評估患兒的口腔黏膜情況,發現異常及早處理。全部患者經化療前后的精心護理,無 1例發生并發癥。

4 討論

甲氨喋呤是常用的化療藥物之一,最常見的不良反應是骨髓抑制、黏膜損傷,易引起口腔炎及口腔潰瘍,有報道[6]MTX 2 g/m2可使口腔,肛門潰瘍發生率高達30%左右,潰瘍一旦形成其愈合時間較長并影響治療的延續性,因而做好口腔黏膜感染的預防及護理非常重要。口腔黏膜潰瘍是大劑量化療后常見的具有潛在危險的并發癥,重者可引起全身感染,影響治療的成敗,因此對口腔并發癥的預防、護理極其重要。在護理工作中,有效的護理干預可以緩解潰瘍的發生,減輕潰瘍發生的程度,縮短潰瘍愈合的時間,是預防和治療口腔黏膜瘍的有效方法。是確保治療順利及成功的關鍵。

5 體會

通過加強化療前后及化療過程中的護理措施,對 HDMTX化療引起的口腔感染及潰瘍是能夠預防的,只有了解患者、了解藥物的不良反應、加強和規范化療全過程中的各個護理環節,才能夠保證患者安全度過化療期,減少并發癥的發生。

1 王永芝,陳紅,王英,等.甲氨喋呤治療類風濕關節炎致 1例重度中毒病人的護理體會 [J].華西醫學,2006,(21)3:112.

2 代玉寧,孫青,鐘立,等.30例大劑量化療引起口腔潰瘍治療前后的護理 [J].實用護理雜志,1997,13(7):364.

3 薛辛東,杜立忠.兒科學 [M].北京:人民衛生出版社,2005:409-410.

4 仲劍平.醫療護理技術操作常規 [M].4版.北京:人民軍醫出社,1998:213.

5 孫曉非,管忠震,李蘇,等.大劑量 MTX聯合化療治療淋巴系統惡性腫瘤的臨床和藥動學研究 [J].癌癥 1999,18(6):708-710.

6 劉桂蘭,李紅麗,殷惠君,等.兒童髓外白血病中氨甲蝶呤防治劑量的研究-附 13例報告 [J].臨床兒科雜志,1993,11(3):173.